PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT

Nomor : /KES/SKIS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Petugas Kesehatan Kabupaten Lebong, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan sewaktu menerima
jabatan, bahwa telah memeriksa dengan teliti :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sakit, berhubungan dengan
sakitnya maka yang bersangkutan perlu istirahat selama ...........................,terhitung mulai tanggal
..............................2021 sampai dengan tanggal ....................................... 2021.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lebong, ........................... 2021

dokter tersebut diatas

dr. Henni Susilawati

SIP.004/SRIP/IDI/L/1/2021