SURAT PERNYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Riwayat Penyakit
NO RIWAYAT PENYAKIT KETERANGAN
1.
2.
3.
*Isi jika diperlukan

Sebagai salah satu persyaratan peserta untuk mengikuti LATIN dan LATPEL PC IPNU
IPPNU Situbondo, pada :
Hari,taggal :
Waktu :
Tempat :

Maka dengan menyatakan bahwa saya dengan dalam kondisi berbadan sehat, baik
jasmani maupun rohani dan bersedia mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

______________ , ............................ 2021

Yang membuat pernyataan

....................................................................