Persyaratan Perpanjangan Kontrak Kerja Tenaga Harian Lepas (THL)

Dinas Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan Kota Pekanbaru Tahun

2023

1. Surat Permohonan Perpanjangan Kontrak Kerja (Format Terlampir)

2. Surat Pernyataan Tenaga Harian Lepas (THL) / Format Terlampir
3. Data Tenaga Harian Lepas (THL) / Format Terlampir
4. Fotocopy KTP (1 Lembar)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (1 Lembar)
6. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas
7. Print screenshot info peserta bpjs Kesehatan (contoh terlampir)
8. Materai 10.000 (2 Lembar), untuk Surat Perjanjian Kerja (SPK)
9. Semua Persyaratan dimasukkan ke dalam Map Biru Biola
10. Fotocopy SIM B1 (khusus operator/sopir) wajib
11. Paling Lambat Tanggal 15 Desember 2022

Pekanbaru, November 2022

KEPALA BIDANG PENGENDALIAN OPERASI
PEMADAMAN DAN PENYELAMATAN
KEBAKARAN SERTA PENANGGULANGAN
BENCANA

H. FAISAL HENDRI, SE
NIP. 19650225 198607 1 001
 Pekanbaru, Desember 2022
Kepada,
Yth.Bapak Kepala Dinas
Hal : Permohonan Perpanjangan Pemadam Kebakaran
Kontrak Kerja dan Penyelamatan
___________________________ Kota Pekanbaru
Di-
Pekanbaru

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gideon Yehezkiel H

Tempat Tgl Lahir : Pekanbaru, 20 Mei 1995
Alamat : Jl. Flamboyan IV
RT/RW : 003/001
Kel. Delima
Kec. Binawidya
Unit Kerja : Dinas Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan
Kota Pekanbaru

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Perpanjangan Kontrak Kerja Sebagai

Tenaga Harian Lepas (THL) Satuan Petugas Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan
Serta Penanggulangan Bencana Pada Dinas Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan
Kota Pekanbaru Tahun Anggaran 2023, dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Mematuhi segala ketentuan yang tertuang didalam Surat Perjanjian Kerja dan Surat
Pernyataan (terlampir);
2. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah Kota Pekanbaru;
3. Tetap patuh dan loyal terhadap Walikota Pekanbaru dan Kepala Dinas Pemadam
Kebakaran dan Penyelamatan Kota Pekanbaru serta Jajarannya.
Demikian permohonan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya
Pemohon

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Gideon Yehezkiel H
Tempat/Tgl. Lahir : Pekanbaru, 20 Mei 1995
Alamat : Jl. Flamboyan IV
RT/RW : 003/001
Kel. Delima
Kec. Binawidya
No. Telepon/Hp. : 085271811219
Alamat email : Gideon.fire2013@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Taat dan tunduk terhadap Pancasila dan Undang – undang Dasar 1945 serta
menjaga kedaulatan Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI);
2. Mentaati semua peraturan yang telah ditetapkan pada Dinas Pemadam
Kebakaran dan Penyelamatan Kota Pekanbaru;
3. Bersedia melaksanakan perintah berdasarkan hirarki dan Standart
Operasional Prosedure (S.O.P) di Bidang Pengendalian Operasi
Pemadaman dan penyelamatan Kebakaran serta Penanggulangan Bencana
pada Dinas Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan Kota Pekanbaru;
4. Bersedia mengikuti jam kerja sebagaimana yang telah diatur di Bidang
Pengendalian Operasi Pemadaman dan penyelamatan Kebakaran serta
Penanggulangan Bencana pada Dinas Pemadam Kebakaran dan
Penyelamatan Kota Pekanbaru;
5. Tidak akan menuntut untuk menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN);

Demikianlah pernyataan ini saya buat, tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Hormat Saya,

…………………….
 Data Tenaga Harian Lepas (THL)

Nama : Gideon Yehezkiel H

Alamat : Jl. Flamboyan IV
(Sesuai KK) RT/RW: 003/001
Kel. Delima
Kec. Binawidya
No KK : 147108047070022
Alamat email : Gideon.fire2013@gmail.com
No. Hp : 085271811219
No Kartu BPJS Ketenagakerjaan : 0000020900395

Data Keluarga yang sudah terdaftar BPJS Kesehatan Damkar

Status
No No BPJS NIK/No. KTP Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir (Peserta/Istri/ Nama Faskes
Suami/Anak)
1 0000020900395 1471082005950041 Gideon Yehezikel H Pekanbaru, 20 Mei 1995 Peserta Klinik Sansani

2 1471082012630001 Adlan Jori 20 Desember 1963 Ayah Klinik Ellya Husada

3 0000020900373 1471084210650001 Nora Dumora Herawati Pekanbaru, 02 Oktober 1965 Ibu Klinik Ellya Husada

Pemohon

……………………………..
CONTOH SCREENSHOT INFO PESERTA BPJS KESEHATAN