TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN KEPALA DESA

TAHUN 2021

Nama Keluarga/Penghuni Rumah : .................................................................

Alamat : .................................................................

No. Nama Pemilih Ditanda tangani di ..........................................

1. Tanggal, ........................................
2.
3. Kepala Keluarga Petugas
4. /Penghuni Rumah Pemutakhiran Data
5. Pemilih
6.
7.
8.
9. (.................................) (.................................)
10.

Data telah diperiksa dan disaksikan.

Kepala Keluarga Petugas Pemutakhiran
/Penghuni Rumah Data Pemilih

(.................................) (.................................)

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 2021

Nama Keluarga/Penghuni Rumah : .................................................................

Alamat : .................................................................

No. Nama Pemilih Ditanda tangani di ..........................................

1. Tanggal, ........................................
2.
3. Kepala Keluarga Petugas
4. /Penghuni Rumah Pemutakhiran Data
5. Pemilih
6.
7.
8.
9. (.................................) (.................................)
10.

Data telah diperiksa dan disaksikan penghuni rumah.

Kepala Keluarga Petugas Pemutakhiran
/Penghuni Rumah Data Pemilih

(.................................) (.................................)