KERANGKA ACUAN

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL) KELUARGA DAN GERONTIK

MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN CIREBON SEMESTER V

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN CIREBON
JL PEMUDA NO 38 CIREBON
2020

KERANGKA ACUAN PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL) KELUARGA

DAN GERONTIKMAHASISWA TINGKAT III SEMESTER V PRODI
KEPERAWATAN CIREBON TAHUN AKADEMIK 2020/2021

A. PENDAHULUAN
Sesuai dengan Kurikulum Pendidikan Diploma III Keperawatan, setiap mahasiswa
diharapkan mampu mengaplikasikan mata ajaran Keperawatan Keluarga dan gerontik dan
Gerontik sebagai upaya untuk memenuhi kemampuan / kompetensi mahasiswa dalam
keperawatan keluarga dan gerontik dan gerontik.
Untuk menunjang hal tersebut, diperlukan lahan praktik di Puskesmas agar para
mahasiswa dapat menerapkan teori dan memperoleh pengalaman belajar langsung pada
tatanan pelayanan kesehatan di masyarakat sekaligus mempersiapkan kemampuan
mahasiswa dalam menghadapi tugas setelah mereka menyelesaikan pendidikan sehingga
memiliki kemampuan yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
Kegiatan pengalaman belajar klinik bagi mahasiswa tingkat III semester V Program
Studi Keperawatan Kemenkes Cirebon Tahun Akademik 2020/2021, direncanakan
pelaksanaannya di Puskesmas Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kota Cirebon.
Berkenaan adanya Pandemi Covied-19 di Wilayah Kota Cirebon masih dalam
keadaan zona/area risiko tinggi (zona merah), maka pelaksanakan kegiatan praktik
dilaksanakan secara luring dan daring. Hal ini mengacu kepada notulensi rapat koordinasi
jurusan keperawatan Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Tanggal 05 Agustus 2020.
Adapaun uraian secara terinci pelaksanaan praktik klinik ini, dijelaskan pada bagian
pembahasan selanjutnya.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan kegiatan Pengalaman Belajar Lapangan, diharapkan
mahasiswa mampu mengaplikasikan mata ajaran Keperawatan Keluarga dan gerontik.
2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan kegiatan Pengalaman Belajar lapangan, diharapkan mahasiswa
dapat :
a. Melaksanakan pengkajian pada keluarga dan gerontik.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan keluarga dan gerontik.
c. Menyusun rencana asuhan keperawatan keluarga dan gerontik.
d. Melakukan tindakan keperawatan klinis secara langsung pada keluarga dan
gerontik.
e. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan keluarga dan gerontik.
f. Melaksanakan dokumentasi hasil dan proses asuhan keperawatan pada keluarga
dan gerontik.

C. WAKTU
 Adapun pelaksanaan pengalaman belajar klinik keperawatan keluarga dan gerontik
dilaksanakan selama 1 minggu yaitu :
- Tingkat III A mulai tanggal 14 s.d. 26 Desember 2020
- Tingkat III B mulai tanggal 30 November s.d. 12 Desember 2020

D. TEMPAT
Pengalaman belajar klinik keperawatan keluarga dan gerontik dilaksanakan di
lingkungan tempat tinggal Mahasiswa yang bersangkutan dengan memperhatikan
Protokol Kesehatan Masa Pandemi Covied-19.

E. PESERTA
Peserta kegiatan pengalaman belajar klinik keperawatan keluarga dan gerontik dan
gerontik adalah mahasiswa Program Studi Keperawatan Cirebon Tingkat III Semester V
dengan rincian sebagai berikut :
- Tingkat III A berjumlah 39 orang, laki-laki 3 orang, perempuan 36 orang
- Tingkat III B berjumlah 40 orang, laki-laki 5 orang, perempuan 35 orang.

F. JENIS KETERAMPILAN
1. Pengkajian keperawatan keluarga dan gerontik
2. Diagnosa keperawatan keluarga dan gerontik.
3. Perencanaan keperawatan keluarga dan gerontik
4. Pelaksanaan keperawatan keluarga dan gerontik.
5. Evaluasi keperawatan keluarga dan gerontik.
6. Dokumentasi hasil keperawatan keluarga dan gerontik.

G. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Proses
a. Mahasiswa melaksanakan praktik dilakukan secara langsung kepada keluarga dan
gerontik yang mengalami masalah kesehatan yang berada di lingkungan rumah
setiap mahasiswa dengan memperhatikan protocol kesehatan masa Pandemi
Covied-19
b. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir melalui google form setiap hari pada jam
datang dan jam pulang
c. Mahasiswa melaksanakan asuhan keperawatan pada keluarga dan gerontik yang
dipastikan bukan suspek atau terkonfirmasi positif covied-19
d. Mahasiswa melaksanakan asuhan keperawatan keluarga dan gerontik binaan
secara komprehenship mulai dari pengkajian sampai evaluasi keperawatan
e. Mahasiswa wajib merumuskan Intervensi keperawatan dan melaksanakan
pendidikan kesehatan pada upaya pencegahan penularan covied-19.
f. Mahasiswa mendokumentasikan kegiatan praktik dengan melakukan foto atau
video pelaksanaan interaksi dengan keluarga dan gerontik, yang selanjutnya dapat
dikirim ke pembimbing atau dilampirkan pada kegiatan harian atau laporan
praktik klinik.
g. Mahasiswa mengisi target kompetensi praktik klinik keperawatan keluarga dan
gerontik yang didokumentasikan dengan menempel hasil foto pelaksanaan
kompetensi pada lembar target kompetensi.
 2. Bimbingan
a. Mahasiswa melaksanakan bmbingan oleh dosen pembimbing secara daring
b. Mahasiswa dapat menghubungi dosen pembingbing melalui wa / telp / dll untuk
melakukan kontrak bimbingan.
c. Mahasiswa melaksanakan bimbingan dengan dosen pembimbing melalui wa chat,
wa call, video conference, dsb. sesuai kontrak yang disepakati.

3. Evaluasi
a. Persyaratan :
- Kehadiran 100 %
- Telah menyelesaikan administrasi akademik maupun keuangan
b. Jenis Evaluasi dan bobot
- Responsi 30%
- Dokumentasi 20
- Ujian praktik 30%
- Sikap 20%
c. Pelaksanaan evaluasi
- Mahasiswa melaksanakan ujian praktik klinik secara daring
- Mahasiswa membuat kontrak dengan dosen untuk melaksanakan ujian
- Mahasiswa melakukan video call / video conference / wa call dengan
pembimbing saat pelaksanaan ujian.

H. PEMBIMBING
Bimbingan terhadap mahasiswa dilaksanakan oleh pembimbing dari Program Studi
Keperawatan Cirebon

I. PENUTUP
Hal – hal yang belum tercantum dalam kerangka acuan ini akang dibicarakan kemudian
dengan pihak terkait sesuai dengan kebutuhan.

Mengetahui, Cirebon, 25 Oktober 2020

Program Studi Keperawatan Cirebon Koordinator PBL Kep. Keluarga dan
gerontik

Edi Ruhmadi, S.Kep, M.Kes. Ns. Omay Rohmana, S.Kep.,M.Kep.

 Nip. 197012071993031001 Nip. 19721011 1999031001

Daftar Mahasiswa & Pembimbing PBL Kep. Keluarga & Gerontik

Mahasiswa Tingkat III A Prodi DIII Keperawatan Cirebon
Tanggal 14 s.d 26 Desember 2020

NO NAMA MAHASISWA CI PEMBIMBING

1 FELLY SUKMATIANI
2 MUHAMMAD FARRAS AH
3 NITA AFIYATUL KHUSNA
4 HILDA NURHIDAYATI
ATI S.R. SKM,
5 VIVI PUJIANI
M.KES
6 SOFI PANGESTUTI
7 LIANA DEWI
8 ERIN NURANI
9 FRANISYA DITA A.
10 DITA AFRILIANA
1 DIAN AYU RAHMAWATI
2 ZIA ULHAQ
3 DHEA AMALIA
4 SA'DIYYATUL QURAISIN
5 MUTIARA PRATIWI NS. OMAY R,M.KEP.
6 SASMIASIH MARYATI
7 SRI INDRI YANI
8 ASRI RIZKI KHAERUNISA
9 AMELIANA CAHYANTI
10 ALMA SAEFANA
1 RIRIN DINUR YANUAR
2 DINI APPRILLIA
3 WINDY NOVARIANTI
4 SALMA ASH SHALIHAH
5 NAHDIYAH
M . ZEN SYARIF
6 ISTIYANAH
7 ASTRI NURHAYATI
8 MASLIHA
9 NAHDAH AMALIA
10 KEKE ADESTI
1 HERU ISWANTO EYET HIDAYAT
2 MELANIE WIYASIH W. SPD, S.KP, M.KEP,
3 YULIANA SP.KEP JIWA.
4 AINUN ANJANI
5 LITA NUR UTAMI
6 IKA MULYA PRATIWI
7 AMEL HAYUNINGSIH
8 NURHALIMAH
9 WIWI WIDIYANINGSIH

Daftar Mahasiswa & Pembimbing PBL Kep. Keluarga & Gerontik

Mahasiswa Tingkat III B Prodi DIII Keperawatan Cirebon
Tanggal 30 Nopember – 12 Desember 2020

NO NAMA MAHASISWA CI PEMBIMBING

1 LIZA TRIE SUSANTI ATI S.R. SKM,
2 RIFALDI PRATAMA M.KES
 3 TRY RAHAYU
4 RIKE MERTIANA
5 VINA ANISAH
6 SAL SABILA LAELATIFAH
7 LUTHFIYAH PUTRIYATI
8 HOSANA INDAH
9 ELLENA MAURISKITA
10 TERAWATI
1 HESTI ROSTIKA
2 SYIFA FAUZIA
3 RESSA DWI SAPITRI
4 INNA NITAMI SUGIARTO
5 ELVA ROSLITASARI PURBA NS. OMAY R,M.KEP.
6 AULIA SEPTIANI
7 JULIA MELATI RAHMA D.
8 SILPIA PRATIWI
9 AMALIA SYAFRINAWATI P.F.
10 TIKAH DHIYA APRILLIA
1 MEILANI
2 RISKA SUCIYATI
3 PUTERI ADELIA NOVIYANTI
4 LIZA ARYANI
5 MUHAMMAD NADHIF F.
M . ZEN SYARIF
6 SABRINA RARA ANGELICA
7 HADID RAHMAN
8 SYARIPAH
9 ALMAIDAH FIRDAUS T.
10 ITA HANA MONIKA
1 GISKA INDAH SEPTIANI EYET HIDAYAT
2 MELA NUR IMANA SPD, S.KP, M.KEP,
3 ANGGIT WENGKU PAMBUDI SP.KEP JIWA.
4 DEVI OCTAVIANI
5 CHORINA GAVIONITHA M.
6 GIA FAHIRATUNNISA
7 RIZA IKHSAN MULIA
8 MAULINDA
9 IRMA DWIANA
10 YULIA
 Format Askep Keluarga & gerontic

A. Pengkajian
I. Data Umum
1.Nama kk :
2.Alamat :
3.Pekerjaan kk :
4.Pendidikan kk :
5.KOMPOSISI KELUARGA & GERONTIK
Jenis
No Nama Hub dg KK Umur Pendidikan Pekerjaan Status kes
Kelamin
1
2
3
4

6. Genogram
7. Type keluarga & gerontik :
8. Suku Bangsa :
9. Agama :
10. status social : Penghasilan, pengeluaran
11. rekreasi :

II. Riwayat Tahap Perkembangan

1. tahap perkemb.klg saat ini :
2. tahap klg yang belum terpenuhi :
3. riwayat kesehatan keluarga & gerontik :
4. Riwayat kesehatan klg sebelumnya :

III. Keadaan Lingkungan

1. Karakterisitik rumah :
- luas rumah :
- type bangunan : lantai dari plester
- ventilasi :
- pencahaayaan :
- kebersihan ruang :
- sumber air :
- denah rumah :
2. Karakteristik komunitas
3. Interaksi dengan komunitas
4. Sistem pendukung keluarga & gerontik

IV. Struktur Keluarga & gerontik

1. Pola Komunikasi Keluarga & gerontik
2. Struktur kekuatan
3. Peran
4. Norma / nilai Keluarga & gerontik

V. Fungsi Keluarga & gerontik

1. Fungsi Afektif
2. Fungsi Sosial
3. Fungsi Keperawatan Kesehatan
4. Fungsi reproduksi
5. Fungsi Ekonomi
6. dsb

VI. Stress Dan Koping Keluarga & gerontik

1. Stressor yang dimiliki
2. Kemampuan keluarga & gerontik Berespon thd stressor
3. Strategi Koping yang dilakukan
4. Strategi adaptasi yang disfungsi

VII. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan thd seluruh anggotan keluarga & gerontik. Sasaran utama pada yang
mempunyai maslah kesehatan (sakit) dengan metoda head to toe atau sistem tubuh.

VIII. Harapan Keluarga & gerontik

Harapan keluarga & gerontik berkaitan dengan kesehatan

IX. Pengkajian Khusus Gerontik

1. Pengkajian emosional Manula
2. Pengkajian kemandirian KATZ Indeks
3. Pengkajian SPMSQ
4. dst

J. Diagnosis Keperawatan Keluarga & gerontik

1. Analisa Data

Data Masalah (P) Penyebab (E)

Data Subjektif 5 tugas keluarga
Data Objektif terhadap masalah
kesehatan

2. Rumusan Diagnosis Keperawatan

Resiko tinggi serangan jantung berulang pada Bapak KR keluarga Bpk KR b/d
ketidakmampuan keluarga merawat Bpk KR yang mengalami gangguan pembuluh darah
jantung.

3. Scoring Masalah Keperawatan Keluarga & gerontik

NO KRITERIA SKOR BOBOT JML

1 SIFAT MASALAH
SKALA :
- TIDAK/KURANG SEHAT 3 1
- ANCAMAN 2
- KEADAAN SEJAHTERA 1
 2 KEMUNGK. MAS DAPAT DIUBAH :
- MUDAH
- SEBAGIAN 2 2
- TIDAK DAPAT 1
3 POTENSI MAS. U/ DICEGAH 0
- TINGGI
- CUKUP 3 1
- RENDAH 2
4 MENONJOLNYA MASALAH 1
- BERAT, SEGERA
- ADA MASALAH TAPI TAK PERLU SEGERA 2 1
DITANGANI 1
- MASALAH TAK DIRASAKAN 0

Penentuan Prioritas Sesuai Dengan Skala :

1. Kriteria Pertama, Prioritas Utama Pada : Tidak/ Kurang Sehat Karena Perlu Tindakan
Segera
2. Kriteria Kedua, Mengacu Pd :
- Penget Dan Tehnologi U/ Mengatasi Mas Klg
- Sumber Daya Klg Fisik , Keuangan, Tenaga
- Sumebr Daya Perawat, : Kap (Penget, Afektif Dan Psikomotor)
- Sumber Daya Lingk. : Fasilitas, Organisasi, Dan Dukungan
3. Kriteria Ketiga
- Kepelikan Masalah
- Lamanya Masalah
- Tindakan Yg Sedang Dijalankan
- Kelompok Yg Beresiko U/ Dicegah Agar Tidak Aktual Dan Parah
4. Kriteria Keempat, Persepsi Klg Thd Masalahnya

Contoh skoring penentuan prioritas DX keperawatan keluarga & gerontik

DX :

No. Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah
4.Dia 2. Kemungkinan masalah dapat diubah
gnosa
3. Potensi masalah untuk dicegah
4. Menonjolnya masalah
Jumlah score
Keperawatan berdasarkan prioritas dx keperawatan

No DX Dx keperawatan Skor
1.
2.
3. dst

K. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga & gerontik

Nama KK : KR
Alamat : kd. Jajang
 NO
TUJUAN KRITERIA STANDAR INTERVENSI
DX
1 - Tujuan jangka Pengetahuan Penget : 1..
panjang/pendek atau Sikap keluarga & gerontik 2..
tujuan umum/tujuan Psikomotor dapat Dst..
khusus menyebutkan …..
- SMART dst....
sikap :
klg mampu
memutuskan
u/menyediakan
sarana yg aman …
dst
psikomotor :
keluarga & gerontik
memodifikasi
lingkungan sehat

D. Implementasi

Tanggal dan waktu No dx Implementasi

1 januari 2006, 1 …………..
pukul ….

L. Evaluasi

Tanggal dan waktu No dx Evaluasi

1 S. klg mengatakkan bahwa masihkurang
mengerti tentang …….
O. klg dapat menjawab pertanyaan …
…,belum bisamenjawab pertanyaan
tentang ……..
A. implementasi yg dilaks.dg metode cermah
belum dimengertioleh klg , perlu metode
lain….
P. berikan pendidikan ulang , dg metode
lain….
 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF ( SPMSQ )
No Item Pertanyaan Benar Salah

Jam berapa sekarang ?

1
Jawab :.......................................................................................
Tahun berapa sekarang ?
2
Jawab :.....................................................................................
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab :....................................................................................
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :..................................................................................
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :...................................................................................
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu?
Jawab :...................................................................................
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ?
Jawab :....................................................................................
Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
8
Jawab :....................................................................................
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab :.....................................................................................
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
10
Jawab :....................................................................................
JUMLAH
Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual BERAT
Pamduam Praktek/Kpp. QercmtikjDi

FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

(1) (0)

1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang?
2. Musim apa sekarang ?
3. Tanggal berapa sekarang ?
4. Hari apa sekarang ?
5. Bulan apa sekarang ?
6. Dinegara mana anda tinggal ?
7. Di Provinsi mana anda tinggal ?
 8. Di kabupaten mana anda tinggal ?
9. Di kecamatan mana anda tinggal ?
10. Di desa mana anda tinggal ?
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11...................................................
12...............................................
13...............................................
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal" BAPAK "

14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas

19......................................................
20.......................................................
21......................................................
Pamduam PraktekKp. QercmtikjDi
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :

22. Jam tangan

23. Pensil
b. Pengulangan

Minta klien mengulangi tiga

kalimat berikut

24. "Tak ada jika, dan, atau tetapi "

c. Perintah tiga langkah
 25. Ambil kertas !
26. Lipat dua !
27. Taruh dilantai !
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
JUMLAH
Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL ( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi

Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu )
atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
Sendiri

2 Berpakaian

Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil

Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot

4 Berpindah

Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

5 Kontinen
 Mandiri :

BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot,
enema dan pembalut ( pampers )

6 Makan

Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )

Keterangan :
Ben tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 SCREENING FAAL

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH

MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN

1
DIRENTANGKAN KEDEPAN

2 BERI TANDA LETAK TANGAN I

MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA

3
1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II
INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH
 THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST
NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10

LANGKAH(3METER), KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM

DETIK
INTERPRETASI :

Score:
≤ 10 detik low risk of falling
11 - 19 detik low to moderate risk for falling
20 - 29 detik moderate to high risk for falling
≥ 30 detik impaired mobility and is at high risk of falling
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN

APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN TIDA

1
ANDA? K
APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK
2 KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA YA

3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? YA

4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA
APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK TIDA
5 SETIAP SAAT? K

APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK

6 YA
AKAN TERJADI PADA ANDA?
APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN TIDA
7 BESAR HIDUP ANDA? K
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA

APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI

9 YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?
APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH
10 DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN YA
KEBANYAKAN ORANG ?
APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDA
11 SEKARANG MENYENANGKAN? K

APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI

12 YA
PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDA
K
APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK
14 ADA HARAPAN? YA

APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK

15 YA
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :
SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI SKOR 10 ATAU LEBIH :
DEPRESI
 SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)
Nama penderita : ...................... Skor
Kondisifisikumum:
- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangatburuk 1
Kesadaran:
- Komposmentis 4
- Apatis 3
- K o n fu s / s o p o r u s 2
- Stupor/koma 1
Aktifitas:
- Ambulan 4
- Ambulandenganbantuan 3
- Hanyabisaduduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas:
- Bergerakbebas 4
- S edikitterbatas 3- S angatterbatas 2

- Takbisabergerak 1
Inkontines:
- Tidak 4
- Kadang-kadang 3
- S eringInkontines i a u rin 2
- I nkontinensiaalv i & urin 1

Skor Total :
K a t a g o r i s k or 15 - 20 = K e c i l s e k a l i / t a k t e rjadi

12 - 15 = K e m u n g k i n a n k e c i l
< 12 = K e m u n g k i n a n b e s a r t e rj a di

i
 Format Penilaian Ujian Praktik
Keperawatan Keluarga & gerontic

Nama mahasiswa : .......................... Nama Klien : .......................

NIM : : .......................... Kasus : .......................

No. Uraian Kegiatan Ya Tidak

Persiapan
1. Mengucapkan salam terapeutik
2. Melakukan evaluasi/validasi
3. Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
4. Menjelaskan langkah-langkah tindakan
5. Mencuci tangan
6. Mempersiapkan alat dan mengaturnya di sisi pasien

Pelaksanaan
7. Melaksanakan tindakan sesuai rencana
8. Menggunakan teknik yang benar dalam setiap tindakan
9. Menjaga privasi dan kenyamanan klien
10. Menjaga keamanan & keselamatan klien
11. Melaksakan tindakan kolaboratif dengan benar

Evaluasi & Dokumentasi

12. Merapikan alat
13. Mengevaluasi respon pasien
14. Merencanakan tindak lanjut
15. Melakukan kontrak yang akan datang
16. Melakukan dokumentasi
Jumlah

Berilah tanda ceklis ( ) sesuai penilaian penguji pd kolom ya / tidak

Nilai = jumlah ya x 100 =
16
.........., ...................................20
Penguji

.......................................................
Nip.
 Format Penilaian Dokumentasi Keperawatan
Keperawatan Keluarga & gerontik

Nama mahasiswa : ....................... Nama Klien : .....................

NIM : : .......................... Kasus : .....................

Tahap Proses Aspek yang Dinilai Ya tdk

Pengkajian
Pengumpulan Data. 1. valid
2. Data fokus tepat
3. Komprehensif
4. Lengkap (subjektif dan objektif )
Analisa Data 5. Pengelompokan data benar
6. Identifikasi masalah tepat
7. Identifikasi penyebab tepat
8. Menggambarkan hubungan antara faktor
terkait
Diag.Keperawatan 9. Mengandung kriteria PES/PE
10. Spesifik
11. Berfokus pada pemenuhan kebutuhan
klien
12. Dapat diatasi dengan tindakan
keperawatan
Perencanaan
Tujuan 13. Spesifik
14. Dapat diukur/ diterapkan
15. Rasional
16. Memiliki batasan waktu
Intervensi 17. Berorintasi pada tujuan
18. Sesuai dengan etiologi/masalah
19. Melibatkan klien/keluarga & gerontik
20. Meliputi aspek promotif, reventif, kuratif
dan rehabilitative
Pelaksanaan 21. Sesuai dengan yang telah dilaksanakan
22. Sesuai dengan prioritas
23. Jelas, singkat, menggunakan kata kerja
24. Mencantumkan nama jelas, paraf dan
waktu pelaksanaan
Evaluasi 25. Merujuk pada indikator
26. Mengandung evaluasi formatif/sumatif
27. Mengandung komponen
SOAP/SOAPIER
28. Mencantumkan nama jelas, paraf dan
waktu pelaksanaan
Jumlah

Nilai = jumlah ya x 100 :

28
.........., ............................20

Penguji

.............................................
Nip.
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK/SIKAP

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Puskesmas :

No Indikator Penilaian Nilai Ket.

1 Disiplin terhadap waktu dan peraturan yang berlaku
2 Inisiatif dan kreativitas dalam bekerja
3 Motivasi untuk belajar selama praktik
4 Dedikasi (tanggung jawab) selama praktik
5 Penampilan: kebersihan, kerapihan dan kelengkapan atribut
6 Tanggap terhadap situasi lingkungan dan keadaan klien
Keterampilan dalam melaksanakan tindakan atau asuhan
7
keperawatan
Komunikasi terhadap klien dan teman sejawat termasuk perawat
8
dan staf ruangan
9 Sikap selama melaksanakan tindakan keperawatan
10 Sikap terhadap teman sejawat termasuk perawat / staf ruangan

Rentang nilai: 10 – 100

Nilai = Jumlah nilai =

10
Cirebon, ..................... 2020
Kepala Ruangan / CI

……………………
Nip.
 TARGET KOMPETENSI MATA KULIAH
KEPERAWATAN KELUARGA & GERONTIK

FOTO - FOTO
TARGET
NO KETERAMPILAN CAPAIAN CAPAIAN CAPAIAN
MINIMAL
KE-1 KE-2 KE-3
1 Melakukan 3x
pemeriksaan fisik
pada individu yg
memiliki masalah
kesehatan & anggota
keluarga &
gerontiknya

2 Melakukan Tindakan 3x
kolaboratif
pemeriksaan
penunjang sesuai
kasus
a. pemeriksaan gula
darah,
b. pemeriksaan kadar 3x
kolesterol

c. pemeriksaan kadar 3x
asam urat,

d. Hb darah) 3x

4 Menyiapkan 2x
pemeriksaan dahak
(BTA)

5 Melakukan 2x
pemeriksaan tumbuh
kembang balita

6 Melakukan 3x
pemeriksaan status
gizi anggota
 TARGET FOTO - FOTO
NO KETERAMPILAN
keluarga & gerontik MINIMAL

7 Melakukan 3x
pengkajian tingkat
kemandirian
keluarga & gerontik

8 Merumuskan 3x
diagnosa
keperawatan
keluarga & gerontik

9 Merumuskan tujuan 3x
asuhan keperawatan
keluarga & gerontik

10 Melakukan tindakan 3x
Kolaboratif
pemberian Therapi
sesuai kasus dlm
keluarga & gerontik
a. Oral
b. Parental pada 2x
Kasus keluarga &
gerontik dengan DM
tergantung insulin

c. parental pada 2x
kasus TB paru dng
injeksi Streptomicin

11 Melakukan tindakan 2x
fisioterapi dada dlm
rangka membantu
mengeluarkan dahak

12 Melakukan 2 x
fisioterapi anggota
gerak (latihan ROM)
 TARGET FOTO - FOTO
NO KETERAMPILAN
MINIMAL

13 Melakukan tindakan 2x
keperawatan
mengurangi rasa
nyeri melalui
penyinaran sinar
infra merah.

14 Melakukan tindakan 2x
keperawatan dalam
upaya mencegah
penularan penyakit
dalam keluarga &
gerontik (TB paru )
15 Mengikuti kegiatan 2x
posyandu

16 Mengikuti kegiatan 2x
posbindu

17 Melakukan 3x
kunjungan rumah
pada keluarga &
gerontik resti

18 Melakukan 3x
penyuluhan
kesehatan kepada
keluarga & gerontik
(lengkap dng SAP,
media, & materi)

Koord. M.A. Kep. Keluarga & gerontik Cirebon, …………… 2020

Mahasiswa,

Omay Rohmana, S.Kep, Ns.. M.Kep ……………………………….

NIP. 197210111999031001

DAFTAR KEGIATAN HARIAN

PPBL KEPERAWATAN KELUARGA & GERONTIK
MAHASISWA TK III TAHUN 2020/2021
 FOTO &
HARI, T. TANGAN
NO URAIAN KEGIATAN
TANGGAL /PARAF
KELUARGA

Cirebon, ………………….2020
Pembimbing

--------------------------------