Formulir Permohonan Surat Dukungan

(Support Letter Request Form)

REQUEST BY : Tanggal :

INFORMASI PEMOHON
Nama Perusahaan
Alamat

Contact Person
Mobile Phone #

INFORMASI PESERTA TENDER / PERUSAHAAN YANG DIDUKUNG

Nama Perusahaan
Alamat

INFORMASI PROJECT/TENDER/BID
Surat Dukungan ditujukan kepada

Alamat

Nama Project/Tender/Bid

Nomor Undangan Tender

Lampiran RKS
Tanggal Penyerahan Dokumen Tender
Tanggal Pembukaan Tender
Tanggal pengiriman barang
Tanggal diperlukannya Surat Dukungan

INFORMASI PRODUK
BRAND / PRODUCT NO Keterangan Quantity Note
Komputer Main Server :

a. Intel Xeon E-2224G 3.5GHz, 8M cache, 4C/4T, turbo (71W), TPM

b. 8GB DDR4 UDIMM, 2666 MT/s, ECC
c. 1TB 7.2K Entry SATA 3.5in Cabled Hard Drive
d. DVD+/-RW 1
e. Intel 1219-LM Gigabit Ethernet LAN 10/100/1000 - 1-port
f. Single Power Supply, 300W
g. Keyboard and Mouse

Spesifikasi : a.
Mb gigabyte h81
b. Proc i7 4790
c. Ddr 3 8g
PC
d. Ssd 240g
e. Hd 1tera
f. Key mouse
g. Lcd 19

SURAT PELENGKAP LAIN YANG DIPERLUKAN

Silahkan menjawab dengan Yes/No sesuai yang diperlukan

Tanda Tangan
Perlu (Y/N) Stempel (Y/N) Materai (Y/N)
(Y/N)

1. Surat Dukungan Y Y Y Y
2. Surat Jaminan Purna Jual (periode) & Ketersediaan Suku Cadang Y Y Y
3. Brosur stempel legalisir Y Y Y
4. ISO 9001 : 2000 dan 14001 : 2004 stempel legalisir
5. Daftar Service Center stempel legalisir
6. Copy Surat Penunjukkan Distributor