KODE: FORMULIR PERMINTAAN

UAA - 03 PERUBAHAN OTORISASI APLIKASI

(Formulir ini diisi oleh User Aplikasi / calon User Aplikasi dan perlu disetujui oleh supervisor atau manager yang bersangkutan atau Business Process
Owner sebelum diberikan kepada Service Desk)

NAMA APLIKASI :

Lokasi*:

Nomor Induk Pegawai *:

Nama Lengkap*:

Jabatan*: Phone/Ext/HP*:

Unit/Bidang/Bagian *:

User Account* :

Apabila permintaan pembuatan User Account karena mutasi, mohon melampirkan Surat Pernyataan (seperti contoh terlampir)
Alasan Perubahan Otorisasi*:

Role yang akan diassign ke User Role yang akan dihapus dari User

Nama Tanda Tangan Tanggal

Diminta oleh*
Disetujui oleh Supervisor / Manager /PH
Manager / BPO / DIVSTI*

* : Harus diisi oleh User, jika tidak diisi maka permintaan tidak akan diproses