KODE: FORMULIR PERMINTAAN

UAA - 03 PERUBAHAN OTORISASI APLIKASI

(Formulir ini diisi oleh User Aplikasi / calon User Aplikasi dan perlu disetujui oleh supervisor atau manager yang bersangkutan atau Business Process
Owner sebelum diberikan kepada Service Desk)

NAMA APLIKASI :

Lokasi*: UIP3BS

Nomor Induk Pegawai *:

Nama Lengkap*: AFRIZAL JAYA SAPUTRA

Jabatan*: MANAGER Phone/Ext/HP*: 082240505130

Unit/Bidang/Bagian *:

User Account* :

Apabila permintaan pembuatan User Account karena mutasi, mohon melampirkan Surat Pernyataan (seperti contoh terlampir)

Alasan Perubahan Otorisasi*:

Data yang diupload pada saat registrasi belum lengkap, Pakta Integritas namanya
belum sesuai dengan nama perusahaan.

Role yang akan diassign ke User Role yang akan dihapus dari User

Nama Tanda Tangan Tanggal

Diminta oleh* ABDUL HAMID

Disetujui oleh Supervisor / Manager /PH

Manager / BPO / DIVSTI*

* : Harus diisi oleh User, jika tidak diisi maka permintaan tidak akan diproses