PERMOHONAN PEMBUATAN USER ID UNTUK

PPK/POKJA/PEJABAT PENGADAAN/PA-ADMIN PA-KPA/

ADMIN MONEV TEPRA/ADMIN AGENCY /ADMIN PA SiRUP*)
DATA INSTANSI/SATKER

Nama Instansi/Satker
Alamat

Email

Kode Pos
Telepon
Fax
Kontak Person

Data PEGAWAI ( sesuai SK Pengangkatan/ Penunjukan/ Penugasan)

Nama*
NIP
User ID diisi admin (*)
Password Sementara diisi admin (*)
Instansi/Satker*
Alamat Kantor

Alamat Rumah

Telepon/HP*
E- mail*
Pangkat
Golongan
Jabatan*
No. Sertifikasi PBJ (**)
No. SK Penunjukan*
Masa Berlaku SK*

Ket : (*) di isi oleh Admin PPE/Agency

(**) wajib diisikan apabila sebagai Pokja/Pejabat Pengadaan
*) Coret sesuai Jabatan yang akan di daftarkan
* wajib diisi

Tanggal Pemohon Tandatangan

 FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN USER ID DAN PASSWORD [pilih salah satu]
[ ] PA; [ ] KPA; [ ] PPK; [ ] PEJABAT PENGADAAN; [ ] POKJA PEMILIHAN
[ ] AUDITOR; [ ] PEMERIKSA; [ ] PENYIDIK

DATA INSTANSI/SATKER
Nama Instansi/Satker
Alamat
Email (aktif) *
Kode Pos *
Telepon/HP
Fax
Kontak Person*

DATA PEGAWAI YANG AKAN DIBERIKAN HAK AKSES

(Lampirkan SK Pengangkatan/Penunjukan; Surat Tugas Penugasan)
Nama Lengkap*
NIP *
User ID (*) diisi admin
Password Sementara (*) diisi admin
Instansi/Satker*
Alamat Kantor *
Alamat Rumah
Telepon/HP*
E- mail (Aktif) *
Pangkat *
Golongan *
Jabatan*
diisi bila sebagai PA/KPA/PPK/Pejabat Pengadaan/Pokja Pemilihan
No. Sertifikasi PBJ (Pejabat
Pengadaan/Pokja Pemilihan) (**)
No. SK Penunjukan*
Masa Berlaku SK*
diisi bila sebagai AUDITOR/PEMERIKSA/PENYIDIK
No. Surat Tugas (**)
Awal/Akhir Masa Audit *
Instansi/Satker yang di Audit *
Paket Tender yang di Audit *

Ket :(*) di isi oleh Admin PPE/Agency

(**) wajib diisikan dan lampirkan SK Penunjukkan/Surat Tugas
* wajib diisi pemohon
Tanggal Pemohon Tandatangan

1. UserId dan Password yang telah selesai dibuat dikirim via SMS atau Email Pemohon
2. LPSE Kab. Kotabaru dapat menunda pembuatan Userid dan Password apabila Pemohon belum melengkapi/
melampirkan persyaratan sebagaimana yang diminta
PERMOHONAN PEMBUATAN USER ID UNTUK AUDITOR/PEMERIKSA/PENYIDIK *)

DATA INSTANSI/SATKER
Nama Instansi
Alamat

Email (aktif)

Kode Pos
Telepon/HP
Fax
Kontak Person

Data PEGAWAI (sesuai SK Pengangkatan/Penunjukan/Penugasan)

Nama*
NIP *
User ID diisi admin (*)
Password Sementara diisi admin (*)
Instansi/Satker*
Alamat Kantor *

Alamat Rumah

Telepon/HP*
E- mail (Aktif) *
Pangkat
Golongan
Jabatan
No. SK/Surat Tugas *
Awal/Akhir Masa Audit *
Instansi yang di Audit *
Paket Tender yang di Audit *

Ket : *) Coret sesuai Jabatan yang akan di daftarkan

(*) di isi oleh Admin PPE/Agency
* wajib diisi pemohon

Tanggal Pemohon Tandatangan

NB. USERID DAN PASSWORD yang diterbitkan akan dikirim via email pemohon