PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)

Bandung, 6 Juli 2021

Nomor : 165/PK.03.03.01-PSMK Kepada
Sifat : Segera Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) berkas Wilayah I – XIII, Dinas Pendidikan
Perihal : Informasi LKS SMK Tingkat Provinsi Jawa Barat
Provinsi Jawa Barat Tahun 2021 di
Tempat

Menindaklanjuti surat Kepala Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan

Kebudayaan, Riset dan Teknologi nomor 0641/J3/DM.03.00/2021 tanggal 7 Mei
2021 perihal Informasi Kegiatan Lomba bagi Siswa SMK Tahun 2021, akan
melaksanakan kegiatan lomba-lomba jenjang SMK tahun 2021, salah satunya yaitu
Kegiatan Lomba Kompetensi Siswa (LKS) sebanyak 45 bidang lomba.
Sehubungan hal tersebut, dalam rangka persiapan LKS SMK Tingkat Nasional
Tahun 2021, Bidang Pendidikan Sekolah Menengah Kejuruan Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat, akan menyelenggarakan Lomba Kompetensi Siswa (LKS) SMK
Tingkat Provinsi Jawa Barat. Selanjutnya kami sampaikan informasi berkenaan
dengan penyelenggaraan kegiatan termaksud, sebagai berikut :
1. Pelaksanaan LKS SMK Tingkat Provinsi Jawa Barat tahun 2021 akan
dilaksanakan secara daring/online meliputi 37 bidang lomba (jadwal pelaksanaan
dan daftar bidang lomba terlampir).
2. Peserta LKS adalah siswa yang sudah mengikuti seleksi tingkat Kabupaten/Kota,
sehingga dapat mengikuti LKS SMK Tingkat Provinsi Jawa Barat tahun 2021.
3. Bagi peserta yang sudah pernah mengikuti LKS SMK Tingkat Nasional pada
tahun sebelumnya tidak diperkenankan mengikuti LKS SMK Tingkat Provinsi Jawa
Barat tahun 2021.
4. Untuk teknis pelaksanaan lomba (technical meeting, uji coba dan pelaksanaan
penilaian) pada setiap bidang lomba dapat menghubungi panitia lomba sebagai
narahubung sebagaimana daftar terlampir.
5. Kisi-kisi dan soal LKS SMK Tingkat Provinsi Jawa Barat tahun 2021 dapat
diunduh melalui https://smkjabarjuara.blogspot.com
6. Pendaftaran Peserta dan Pembimbing dilakukan secara daring/online melalui
laman https://forms.gle/J9XRtYxf5FB7VfWP9 adapun untuk rekapitulasi data
peserta dan pembimbing agar dikirim oleh MKKS Kabupaten/Kota masing-masing
melalui email pesdikpsmkjabarlks@gmail.com, paling lambat tanggal 12 Juli 2021
(format rekapitulasi data peserta dan pembimbing terlampir).
7. Pelaksanaan Technical Meeting akan dilaksanakan secara daring/online mulai
tanggal 15 Juli 2021 (Jadwal TM dapat menghubungi Panitia/Narahubung).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami
ucapkan terima kasih.

a.n. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Barat
Kepala Bidang PSMK,

Drs. EDY PURWANTO, MM

NIP. 19690409 199402 1 001
Tembusan Yth. :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan);
2. Ketua MKKS SMK Provinsi Jawa Barat.
3. Ketua MKKS SMK Kabupaten/Kota se-Jawa Barat.
Lampiran Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Nomor : 165/PK.03.03.01-PSMK
Tanggal : 6 Juli 2021
JADWAL PELAKSANAAN DAN NARAHUBUNG BIDANG LOMBA
JADWAL PELAKSANAAN
NO NAMA BIDANG LOMBA PANITIA / NARAHUBUNG NO KONTAK SEKOLAH PENGAMPU
LOMBA
1 Kulineri (Cooking) Tgl. 28 s.d. 29 Juli 2021 Vianny Agustina, S.Pd 0878-2112-4742 SMKN 9 BANDUNG
Cucu Amalia, S.Pd 0878-2290-9122 Penjab Kel. Pariwisata :
Dr. Anne Sukamawati KD, M.M.Pd.
2 Hotel Resepsionis (Hotel Reception) Tgl. 27 s.d. 28 Juli 2021 Arif Wichaksana Putra, SST. Par 0878 2224 0840
(+62 816-4204-936 )
Ae Saefulloh, SST. Par 0898 7176 093
Emi Karmila 0821 2006 0309
3 Patisserie and Confectionery Tgl. 30 s.d. 31 Juli 2021 Wahyuning Karyani 0897 4169 477
Slamet Sanjaya 0882 2225 0531
4 Pelayanan Restoran (Restaurant Tgl. 27 s.d. 28 Juli 2021 Euis Hernawati, S.Pd 0813 2038 1356
Service) Ella Julaeha, S.Pd 0817 9227 581
5 Industri Pariwisata (Tourist Industry) Tgl. 3 s.d. 5 Agustus 2021 Ninon Nur Ainun Nissa, S.Par 0812 2448 8631
Sapaat Nurjabar, SM 0823 1730 8706
Sinta Mawardini, S.Par 0896 5535 6259
6 Penataan Rambut (Hairdressing) Tgl. 2 s.d. 3 Agustus 2021 Nawal Said, M.M.Pd 0812 1542 6273
Yane Rahmawati, S.Pd 0821 2100 0250
7 Terapi Kecantikan (Beauty Therapy) Tgl. 2 s.d. 3 Agustus 2021 Santi Hendayani, S.Pd 0813 9829 4016
Sofia Masriani, S.Pd 0813 1322 9429
8 Teknologi Mode (Fashion Tgl. 2 s.d. 4 Agustus 2021 Dra. Ranita Hananingrum 0815 7317 3167
Technology) Yeni Aryani, S.Pd 0818 0217 7767
Dra. Sri Larasati 0812 2382 203
9 Teknik Instalasi Kelistrikan Tgl. 2 s.d. 3 Agustus 2021 Yuyun Yuniarsih, S.Pd. 0857-2181-8731 SMKN 4 BANDUNG
(Electrical Installation) Triyanto, S.Pd. 0852-2489-1113 Penjab Kelompok TIK :
Drs. Agung Indaryatno, M.Pd.
Ruly Abdul Rasyid, S.Pd. 0812-2206-4133
(+62 857-2424-4285)
10 IT Software Solution for Business Tgl. 26 s.d. 27 Juli 2021 Yuyun Tresnawati 0817-9250-723
Rinrin Nurmalasari, S.Pd. 0896-0379-6012
Rani Ratna Ningsih 0838-5377-8165
11 IT Network System Administration Tgl. 28 s.d. 29 Juli 2021 Nono Suwarno, S.Kom. 0852-2256-0677
Gilang Ramadhan, S.Pd. 0899-7875-881
Hana Zaenab M, S.Kom. 0813-2428-5192
 JADWAL PELAKSANAAN
NO NAMA BIDANG LOMBA PANITIA / NARAHUBUNG NO KONTAK SEKOLAH PENGAMPU
LOMBA
12 Information Network Cabling Tgl. 30 s.d. 31 Juli 2021 Iwan Gunawan, S.E. 0852-2200-0742 SMKN 4 BANDUNG
Tinceu Rosida, S.ST. 0821-8286-3925 Penjab Kelompok TIK :
Drs. Agung Indaryatno, M.Pd.
Rina Pujiati, S.ST. 0817-0039-048
(+62 857-2424-4285)
13 Elektronika (Electronics) Tgl. 28 s.d. 29 Juli 2021 Reni Maryani, S.Pd. 0856-2470-3927
Imas Rahayu, S.Pd. 0877-3643-2357
Aji Wasmadi Pahmi, S.Pd. 0858-7214-4399
14 Teknik Kontrol Industri (Industrial Tgl. 4 s.d. 5 Agustus 2021 Erwin Nugraha, S.Pd. 0857-2162-5371
Control) Usi Nur Azizah, S.Pd. 0857-2024-3666
Riki Nugraha, S.T. 0896-2096-0843
15 Teknologi Desain Grafis (Graphic Tgl. 2 s.d. 3 Agustus 2021 Ivan Irianto, S.S. 0812-2434-4020
Design Technology) Bahar Nugraha Praja, S.Pd. 0811-2159-975
Drs. Rizal Safari M 0897-9509-279
16 Teknik Perancangan Model 3 Tgl. 4 s.d. 5 Agustus 2021 Rida Mulyadi, S.Pd. 0821-1637-8876
Dimensi (3D Game Art) Selfa Amalia Rahmah, S.Pd. 0822-1743-6989
Moch. Ihsan, M.Pd. 0857-9469-0044

17 Sistem Otomasi Mesin Perkakas Tgl. 2 Agustus 2021 Agus Hendrik Rifai, S.Pd. 0857-9441-7130 SMKN 2 BANDUNG
(CNC Milling) Ahmad Suhada, S.Pd 0838-2065-3243 Penjab Kelompok Pemesinan :
Hasan Iskandar, M.Pd.
Andrian Nugraha Pratama S.Pd -
(+62 815-6079-180)
18 Sistem Otomasi Mesin Pembubutan Tgl. 3 Agustus 2021 Agus Hendrik Rifai, S.Pd. 0857-9441-7130
(CNC Turning) Ferri Setiadi Kurniawan, S.Pd 0819-1000-6913
Rahmat Riki 0812-4047-8884
19 Mechanical Engineering CAD Tgl. 4 Agustus 2021 Tutang Munajat, S.Pd 0819-1020-8400
Nissa, S.Pd. 0822-1494-5462
Sendi Ramady, S.Si 0852-2014-9400
20 Teknik Pengelasan (Welding) Tgl 3 s.d. 4 Agustus 2021 Zamzam Tri Badruzaman, S.Pd. 0857-2100-7131
Khalis Khalifanatama A, S.Pd 0812-2071-6777
Agus Budianto, S.Si 0896-4634-6848

21 Plastic Die Engineering Tgl. 21 s.d. 24 Juli 2021 Wawan Sopian,S.Pd 08122459129 SMKN 6 BANDUNG
Asep Fauzi Amanu, S.Pd 081322149393 Penjab Kelompok Rekayasa :
Drs. H.R. Muhammad Lukman, M.Si.
Dasep Somantri, SST 085322569272
(+62 857-2042-7374)
 JADWAL PELAKSANAAN
NO NAMA BIDANG LOMBA PANITIA / NARAHUBUNG NO KONTAK SEKOLAH PENGAMPU
LOMBA
22 Teknik Pengukuran (Metrology) Tgl. 23 s.d. 24 Juli 2021 Yadi Supriyadi, S.Pd. 081299478655 SMKN 6 BANDUNG
Anwar Syarif H,S.Pd 082126126502 Penjab Kelompok Rekayasa :
Drs. H.R. Muhammad Lukman, M.Si.
Diah Pundhi U,S.Pd 087825381938
(+62 857-2042-7374)
23 Teknologi Automobil (Automobile Tgl. 24 s.d. 25 Juli 2021 ops.1 Adi Gunawan, S.Pd. 0857-2243-0972
Technology) Giri Sena Gautama,S.Pd, M.MPd 081312668977
Tgl. 31 Juli s.d. 1 Agustus
Dede Mulyana,S.Pd 081395488811
2021 opsi_2
24 Refrigeration and Air Conditioning Senin s.d. Kamis / Iman Setiawan, S.Pd., M.Pd 085220893230 SMKN 1 CIMAHI
Tgl. 2 s.d. 5 Agustus 2021 Siswo Supriatno, S.Pd 081809754749 Penjab Kelompok Manufaktur :
Drs. Daud Saleh, MM.
Asep Supriatna, S.Pd., MM 081221800510
(+62 852-2006-3528)
25 Teknik Desain Laman (Web Senin s.d. Selasa / Agus Rahmawan, ST 08156211298
Technologies) Tgl. 2 s.d. 3 Agustus 2021 Agus Suratna Permadi, S.Pd 081395115155
Yuli Pamungkas, SP. 0895414753068
26 Teknologi Keamanan Siber (Cyber Kamis s.d. Sabtu / Diky Ridwan, S.Kom 081221800590
Security) Tgl. 29 s.d. 31 Juli 2021 Adi Setiadi, ST 081388883234
Dendi Mochamad Jabar, S.Pd 085840136801
27 Komputasi Awan (Cloud Computing) Senin s.d. Rabu / Antoni Budiman, S.Pd 089528040614
Tgl. 2 s.d. 4 Agustus 2021 Maya Yashbir Munfi'ah, S.T. 081573997910
Adityo Pratama, A.Md 082240843884
28 Mekatronika (Mechatronics) Senin s.d. Selasa / Edi Sadili, S.Pd 085703036606
Tgl. 2 s.d. 3 Agustus 2021 Budiman, ST 081221800576
Andri Rahmadi, ST ;081221800561
29 Robotika (Mobile Robotics) Senin s.d. Kamis / Drs. Deni Ogan A, MT. 085172055097
Tgl. 2 s.d. 5 Agustus 2021 Eva Risnasari, S.Pd 085624906906
Nenden Nur'aeni, S.Pd 087877724702
30 Landscape and Gardening Senin s.d. Kamis / Siti Maspupah, S.Pd., MM 085759579808 SMKN 1 PACET CIANJUR
Tgl. 2 s.d. 5 Agustus 2021 Ati Setiawati, SP., MP 081395351971 Penjab Kelompok Pertanian :
Dra. Ida Yuniati Surtika, MM.
Usep Munawar, SP., MP 081320134881
(+62 819-3134-2900)
31 Teknologi Peternakan (Livestock) Senin s.d. Kamis / Dede Ismail, S.Pd., MH 081222224944
Tgl. 2 s.d. 5 Agustus 2021 Hasan, S.Pd 081220414493
Fajar Juliansyah, S.Pd., Gr 08997160977
 JADWAL PELAKSANAAN
NO NAMA BIDANG LOMBA PANITIA / NARAHUBUNG NO KONTAK SEKOLAH PENGAMPU
LOMBA
32 Teknologi Pengolahan Pangan Senin s.d. Kamis / Ir. Hj. Sumariyah, MM 08170249422 SMKN 1 PACET CIANJUR
(Food Technology) Tgl. 2 s.d. 5 Agustus 2021 Irma Yulistia, ST., MP 087820195811 Penjab Kelompok Pertanian :
Dra. Ida Yuniati Surtika, MM.
Irsan Luthfan Arifin, S. Pd 082121743765
(+62 819-3134-2900)
33 Nautika (Nautica) Senin s.d. Kamis / Muhammad Alawi, STP,MM 082115123177
Tgl. 2 s.d. 5 Agustus 2021 Kankan Sukanda, S.Pd I., M.Pd 085697196269
Dedi Setiawan, S. Kom 081575271662
34 Keperawatan Kesehatan dan Sosial Senin - Rabu Eman Sulaeman, S.Pd.I 0815-1414-6945 SMK 45 LEMBANG
(Health and Social Care) Tgl. 2 s.d. 4 Agustus 2021 Nani Yuningsih, S.Pd. 0878-2570-1413 Penjab Kelompok Layanan Sosial :
Drs. H. Denny Mariana, S.Pd, MM.
Lina Hadijana 0812-3966-5105
(+62 858-9299-9992)
35 Farmasi (Pharmaceutical Senin - Rabu Eman Sulaeman, S.Pd.I 0815-1414-6945
Technology) Tgl. 2 s.d. 4 Agustus 2021 Tenni Nurhaeni, SHI., S.Pd. 0815-7295-7128
Lia Herlina, S.T. 0852-9449-9966
36 Teknik Perawatan dan Perbaikan Selasa - Kamis Darajat Subagja, S.Kom. 0877-2355-6621 SMK PERTIWI KUNINGAN
Sepeda Motor (Motorcycle Repair Tgl 27 s.d. 29 Juli 2021 Robani, ST. 0856-8870-735 Penjab Kelompok Transportasi :
and Maintenance) Dea Ariana Vamitrianto, SE., M.Si.
Senin - Kamis (+62 877-4407-7112)
Tgl. 2 s.d. 5 Agustus 2021
37 Auto Body Repair Kamis - Sabtu Yana Sumpena, S.Pd 0897-6529-115 SMKN 8 BANDUNG
Tgl. 5 s.d. 7 Agustus 2021 Indra Nurdiana, ST Penjab Kel. Autobody Repair :
Ir. Deudeu Mulyati, M.Si.
Ayun Sahrul Hasan
(+62 817-0323-1881)

a.n. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Barat
Kepala Bidang PSMK,

Drs. EDY PURWANTO, MM

NIP. 19690409 199402 1 001
Mohon pergunakan file dengan format EXCEL pada waktu pengiriman data ini melalui email : persdikpsmkjabarlks@gmail.com

REKAPITULASI DATA PESERTA

LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) SMK TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2021
KABUPATEN/KOTA*) : ....................................................................

TEMPAT TANGGAL
NO BIDANG LOMBA NAMA PESERTA JK KELAS NISN ASAL SEKOLAH NO. KONTAK / WA
LAHIR LAHIR

1 Kulineri (Cooking)
2 Hotel Resepsionis (Hotel Reception)
3 Patisserie and Confectionery
4 Pelayanan Restoran (Restaurant Service)
5 Industri Pariwisata (Tourist Industry)
6 Penataan Rambut (Hairdressing)
7 Terapi Kecantikan (Beauty Therapy)
8 Teknologi Mode (Fashion Technology)
9 Teknik Instalasi Kelistrikan (Electrical
Installation)
10 IT Software Solution for Business
11 IT Network System Administration
12 Information Network Cabling
13 Elektronika (Electronics)
14 Teknik Kontrol Industri (Industrial Control)
15 Teknologi Desain Grafis (Graphic Design
Technology)
16 Teknik Perancangan Model 3 Dimensi (3D
Game Art)
17 Sistem Otomasi Mesin Perkakas (CNC Milling)
18 Sistem Otomasi Mesin Pembubutan (CNC
Turning)
19 Mechanical Engineering CAD
20 Teknik Pengelasan (Welding)
21 Plastic Die Engineering
22 Teknik Pengukuran (Metrology)
23 Teknologi Automobil (Automobile Technology)
24 Refrigeration and Air Conditioning
25 Teknik Desain Laman (Web Technologies)
26 Teknologi Keamanan Siber (Cyber Security)
Teknologi Keamanan Siber (Cyber Security)
27 Komputasi Awan (Cloud Computing)
 TEMPAT TANGGAL
NO BIDANG LOMBA NAMA PESERTA JK KELAS NISN ASAL SEKOLAH NO. KONTAK / WA
LAHIR LAHIR

28 Mekatronika (Mechatronics)
Mekatronika (Mechatronics)
29 Robotika (Mobile Robotics)
Robotika (Mobile Robotics)
30 Landscape and Gardening
Landscape and Gardening
31 Teknologi Peternakan (Livestock)
32 Teknologi Pengolahan Pangan (Food
Technology)
33 Nautika (Nautica)
34 Keperawatan Kesehatan dan Sosial (Health and
Social Care)
35 Farmasi (Pharmaceutical Technology)
36 Teknik Perawatan dan Perbaikan Sepeda Motor
(Motorcycle Repair and Maintenance)
37 Auto Body Repair

Mengetahui : .........................................., ............................. 2021

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ......, Ketua MKKS SMK Kota/Kabupaten ........................

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
Mohon pergunakan file dengan format EXCEL pada waktu pengiriman data ini melalui email : persdikpsmkjabarlks@gmail.com

REKAPITULASI DATA PEMBIMBING

LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) SMK TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2021
KABUPATEN/KOTA*) : ....................................................................
TEMPAT TANGGAL ASAL SEKOLAH/
NO BIDANG LOMBA NAMA JK NIP NO. KONTAK / WA
LAHIR LAHIR INSTANSI
1 Kulineri (Cooking)
2 Hotel Resepsionis (Hotel Reception)
3 Patisserie and Confectionery
4 Pelayanan Restoran (Restaurant Service)
5 Industri Pariwisata (Tourist Industry)
6 Penataan Rambut (Hairdressing)
7 Terapi Kecantikan (Beauty Therapy)
8 Teknologi Mode (Fashion Technology)
9 Teknik Instalasi Kelistrikan (Electrical
Installation)
10 IT Software Solution for Business
11 IT Network System Administration
12 Information Network Cabling
13 Elektronika (Electronics)
14 Teknik Kontrol Industri (Industrial Control)
15 Teknologi Desain Grafis (Graphic Design
Technology)
16 Teknik Perancangan Model 3 Dimensi (3D
Game Art)
17 Sistem Otomasi Mesin Perkakas (CNC
Milling)
18 Sistem Otomasi Mesin Pembubutan (CNC
Turning)
19 Mechanical Engineering CAD
20 Teknik Pengelasan (Welding)
21 Plastic Die Engineering
22 Teknik Pengukuran (Metrology)
23 Teknologi Automobil (Automobile
Technology)
24 Refrigeration and Air Conditioning
25 Teknik Desain Laman (Web Technologies)
26 Teknologi Keamanan Siber (Cyber Security)
27 Komputasi Awan (Cloud Computing)
28 Mekatronika (Mechatronics)
 TEMPAT TANGGAL ASAL SEKOLAH/
NO BIDANG LOMBA NAMA JK NIP NO. KONTAK / WA
LAHIR LAHIR INSTANSI
29 Robotika (Mobile Robotics)
30 Landscape and Gardening
31 Teknologi Peternakan (Livestock)
32 Teknologi Pengolahan Pangan (Food
Technology)
33 Nautika (Nautica)
34 Keperawatan Kesehatan dan Sosial (Health
and Social Care)
35 Farmasi (Pharmaceutical Technology)
36 Teknik Perawatan dan Perbaikan Sepeda
Motor (Motorcycle Repair and Maintenance)
37 Auto Body Repair

Mengetahui : .........................................., ............................. 2021

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ......, Ketua MKKS SMK Kota/Kabupaten ........................

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
 Format Rekomendasi Kepala Sekolah

(KOP SURAT SEKOLAH)

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : ………………………………. 1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………… 3)
NIP : …………………………… 4)
Jabatan : Kepala …………………… 2)
NPSN : ……………………………
dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta didik di
.......................................... 2) dan yang bersangkutan sebagai wakil dari ....................................2)
untuk mengikuti Kegiatan LKS SMK Tahun 2021.
Bidang Lomba Yang
No Nama Lengkap Siswa NISN Kelas
Diikuti
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran
peserta kegiatan LKS SMK Tahun 2021.

……………...., …………….. 2021

Tanda tangan dan stempel

………………………………. 3)
NIP. …….…………………….. 4)
Keterangan pengisian :
1) : Diisi dengan nomor surat sekolah
2) : Diisi dengan nama sekolah
3) : Diisi dengan nama kepala sekolah
4) : Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) kepala sekolah, bila ada
 Format Ijin Orangtua

SURAT IJIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………

Orangtua dari :
Nama : ………………………………………
Tempat,Tgl lahir : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………
Kelas : ………………………………………
dengan ini mengijinkan anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Kegiatan LKS SMK
Tahun 2021 secara Daring (Online)/Luring*) pada bidang Lomba ............................... *)

Demikian surat ijin ini di buat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran
Kegiatan LKS SMK Tahun 2021.

..........................., ................................. 2021

Materai 10.000, tanda tangan

………………………………….

*) diisi sesuai bidang lomba Lomba yang diikut

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)

BIODATA PESERTA
LKS SMK TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2021

KABUPATEN/KOTA : ....................................................
BIDANG LOMBA : ....................................................

1. Nama Lengkap : ..................................................................................

2. NIS / NISN : ...................................../............................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
5. Agama : ..................................................................................
6. Program Studi Keahlian : ..................................................................................
7. Kelas : ..................................................................................
8. Asal Sekolah : ..................................................................................
9. Alamat Sekolah : ..................................................................................
..................................................................................
Kab./Kota*) .........................................
Tlp. ( .......... ) ........................ Fax. ...........................
10. Alamat Rumah : ..................................................................................
Desa/Kel*) ................................................................
Kecamatan ...............................................................
Pas Photo
(Berwarna) No. Tlp. (......) ...................... HP. .............................
E-mail : .................................................................
3x4

Mengetahui : .................................., ..................... 2021

Kepala SMK .................................................
..................................................................... Peserta,

( .................................................................) ( ....................................................)
NIP. .......................................................

Catatan : - Diisi dengan huruf kapital

- *) coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)

BIODATA PEMBIMBING
LKS SMK TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2021

KABUPATEN/KOTA : ....................................................
BIDANG LOMBA : ....................................................

1. Nama Lengkap : ..................................................................................

2. NIP : ..................................................................................
3. Pangkat/Gol. : ..................................................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................
5. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
6. Agama : ..................................................................................
7. Asal Sekolah : ..................................................................................
8. Alamat Sekolah : ..................................................................................
..................................................................................
Kab./Kota*) .........................................
Tlp. ( .......... ) ........................ Fax. ...........................
9. Alamat Rumah : ..................................................................................
Desa/Kel*) ................................................................
Kecamatan ...............................................................
Pas Photo
(Berwarna) No. Tlp. (......) ...................... HP. .............................
E-mail : .................................................................
3x4

Mengetahui : .................................., ..................... 2021

Kepala SMK .................................................
..................................................................... Pembimbing,

( .................................................................) ( ....................................................)
NIP. .......................................................

Catatan : - Diisi dengan huruf kapital

- *) coret yang tidak perlu