SOAP

Kasus :Tumor mamae sinistra suspek jinak

Tanggal : 15, Desember 2020
Pukul : 10.00 WIB

Subjective
Keluhan utama : Benjolan di payudara kiri
RPS : Pasien datang dengan benjolan di payudara kiri, benjolan dirasakan
kurang lebih 1 minggu yang lalu, nyeri +.
(Selain itu tanyakan juga
1. Adakah benjolan ditempat lain? (Untuk menyingkirkan keganasan
secara limfogen : contohnya ke axila,area clavicula dan payudara
contra lateral).
2. Bagaimana progresifitas benjolannya?(Jika cepat berkembang
maka benjolan curiga keganasan).
3. Adakah perubahan kulit payudara (muncul luka, cekung kearah
dalam,pori-pori membesar seperti kulit jeruk, atau puting tertarik
kedalam).
4. Apakah ada keluar cairan darah melalui puting.
5. Adakah keluarga yang mederita kanker sebelumnya?(faktor resiko
keganasan).
6. Tanyakan riwayat penggunaan KB suntik ataupun pil?
7. Riwayat menstruasi: (Mulai kapan menstruasi samapai kapan?
Dan kapan berakhirnya menstruasi).
8. Tanyakan ciri-ciri inflamasi?( tumor, rubor, kalor, dolor,
functiolesa untuk menyingkirkan abses).
9. Adakah riwayat terbentur sebelumnya (Untuk menyingkirkan
trauma).
10. Adakah riwayat menyusui?
RPD:-
RPO:Ada atau tidak adanya pengobatan.
R.Alergi: Makanan maupun obat-obatan.
R.Pekerjaan:-

Objective

Status generalis : B1-B6

B1 : Breathing ( termasuk airway)
B2 : Blood, BP , HR Acral
B3 : Brain (AVPU, GCS, Lateralisasi, Defisit neurologis)
B4 : Bladder ( BAK spontan atau katerisasi, berapa jumlah
per 24 jam, Urin tamping atau via kateter)
B5 :Bowel
B6 :Bone
Status lokalis : Regio mamma sinistra
Inpeksi : Kulit,aerola, dan puting tidak tampak kelainan
Palpasi : Tumor payudara
1. Terletak di kuadran apa?
2. Ukurannya seberapa besar? ( biasa diukur dengan penggaris
ukur dalam panjang x lebar x tebal).
3. Batas nya jelas apa tidak?
4. Apakah mudah digerakkan (mobile terhadap kulit dan
jaringan dibawahnya).
5. Apakah permukaannya berdungkul?
6. Bagaimana konsistensi benjolannya?
Keterangan macam-macam konsistensi tumor dalam bidang
onkologi bedah:
 Kistik :Seperti balon berisi air, Jari telunjuk
menyentuh balon dan lalu salah satu jari menekan
isi balon, sehingga isi air di dalam balon terasa
mendorong ujung jari yang lain. biasanya pada
abses, fluktuasi +)
 Lunak (seperti lemak dibawah kulit ayam kfc)
 Kenyal (seperti pada tulang rawan hidung)
 Padat (Konsistensi seperti diantara kenyal dan
keras)
 Keras ( seperti batu )
7. Berapakah jumlah benjolan? (Soliter)
8. Adakah tanda radang?
Adakah pembesaran KGB regional?

Assesment
(Dari keluhan utama bisa diperkirakan DD kasus yang sering)
1) : Tumor mamae jinak,
2) Tumor mamae ganas (analisis dengan TNM (Tumor size, Node,
Metastasis)
3) Lipoma daerah mamae
4) Abses mamae
5) Hematom/Traumatik.
6) Galaktokel
(Untuk menyingkirkan DD Dapat dianalisis dengan VINDICATE :
Vascular , Infection , Neoplastic, Degenerativ, Latrogenic ( Resiko
yang terjadi ), Autoimun, Traumatic, Endocrine.

Diagnosis utama : Tumor mamma sinistra suspek jinak

Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis tambahan: :-

Planning
Diagnostic : FNAB , Mammografi,USG
1. FNAB sebaiknya dilakukan pada usia diatas 45 tahun
untuk menyingkirkan keganasan.
 2.Mammografi dilakukan pada tumor yang dicurigai
jinak dan pada usia 20-30 tahun.
3.USG pada tumor payudara digunakan untuk
mengetahui kistik atau solid (Lesi kistik biasanya jinak
dan tumor ganas sering berups lesi solid), Untuk
melihat pembesaran KGB ( Curiga ganas ), Untuk
mengetahui secara pasti ukuran tumor).
Terapi : Bila hasil patologi dan radiolgi tidak mengarah kepada
keganasan maka dilakukan eksisi.
Monitoring :-