JOURNAL READING

PHARYNGITIS: APPROACH TO DIAGNOSIS AND TREATMENT

Oleh:

Arif Bagus Adianto 19710086

Pembimbing :
dr. Tutut Sriwilujeng, Sp. THT-KL

SMF ILMU THT

RSU DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MOJOKERTO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2021
 FARINGITIS : PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN

Edward A. Sykes MD PhD, Vincent Wu MD, Michael M. Beyea MD PhD, Matthew

TW Simpson MD MSc CD CCFP and Jason A. Beyea MD PhD FRCSC

ABSTRAK : Tujuan. Untuk menyediakan dokter keluarga dengan pendekatan terbaru

untuk diagnosis dan pengobatan faringitis, merinci gejala utama, metode penyelidikan,
dan ringkasan penyebab umum. Sumber informasi. Pendekatan yang dijelaskan
didasarkan pada praktik klinis dan literatur per-review dari 1989 hingga 2018. Pesan
utama. Sakit tenggorokan yang disebabkan oleh faringitis umumnya terlihat di klinik
kedokteran keluarga dan disebabkan oleh peradangan pada faring dan jaringan di
sekitarnya. Faringitis dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, atau jamur. Penyebab
Virus sering membatasi diri, sedangkan infeksi bakteri dan jamur biasanya memerlukan
terapi antimikroba. Tes deteksi antigen cepat dan tenggorokan kultur dapat digunakan
dengan temuan klinis untuk mengidentifikasi organisme pemicu. Faringitis yang
disebabkan oleh Streptococcus pyogenes adalah salah satu yang paling
mengkhawatirkan karena komplikasi parah yang terkait seperti demam rematik akut dan
glomerulonefritis. Oleh karena itu, diagnosis faringitis yang cermat diperlukan untuk
memberikan pengobatan yang ditargetkan. Kesimpulan. Anamnesis yang menyeluruh
adalah kunci untuk mendiagnosis faringitis. Tes deteksi antigen cepat harus disediakan
untuk kekhawatiran tentang inisiasi antibiotik. Dokter harus menahan diri dalam inisiasi
antibiotik untuk faringitis, karena menahan diri tidak menunda pemulihan atau
meningkatkan risiko infeksi S pyogenes.

Sakit tenggorokan dan faringitis mewakili lebih dari 2% dan 5% dari semua
pasien rawat jalan kunjungan perawatan primer untuk populasi dewasa dan anak-anak,
masing-masing.1 Ditandai dengan peradangan pada faring, nasofaring, dan jaringan
tonsil.2 Puncak insiden antara akhir musim dingin dan awal musim semi. Delapan puluh
persen kasus disebabkan oleh agen virus, sedangkan sisanya adalah bakteri dan, jarang,
infeksi jamur3 (Tabel 1). Di sini, kami memberikan tinjauan klinis terbaru faringitis
untuk dokter keluarga Kanada.
Deskripsi kasus
Nn. Z. adalah seorang wanita berusia 18 tahun yang datang ke klinik kedokteran
keluarga dengan riwayat sakit tenggorokan dan odinofagia selama 3 hari. Dia
menyangkal mengalami batuk atau pilek tetapi demam dengan menggigil. Dia
menyangkal kontak sakit baru-baru ini dan tidak bepergian dalam 2 bulan terakhir. Dia
memiliki gejala yang sama beberapa tahun yang lalu, yang diobati dengan antibiotik.
Dia berharap untuk mendapatkan resep antibiotik untuk meringankan gejalanya.
Mengingat gejala Nn Z dan kemungkinan demam tanpa adanya batuk dan rhinorrhea,
faringitis dicurigai.
Sumber informasi
Pendekatan yang dijelaskan didasarkan pada praktik klinis penulis bersama
dengan artikel penelitian dan tinjauan klinis dari tahun 1989 hingga 2018.

Pesan Utama
Meskipun faringitis virus biasanya sembuh sendiri dengan gejala sisa minimal,
infeksi bakteri dan jamur lebih parah. Streptococcus pyogenes—Streptokokus grup A
(GAS) —infeksi (“radang tenggorokan”) terjadi masing-masing hingga 30% dan 15%
dari sakit tenggorokan pada populasi anak dan dewasa.2 Infeksi streptokokus grup A
dapat memiliki komplikasi yang mengancam jiwa pada kurang dari 0,015% pasien anak
dan 0,05% pasien dewasa.4,5 Ini dapat dipisahkan menjadi nonsupuratif (demam rematik
akut, glomerulonefritis, gangguan neuropsikiatri autoimun pediatrik yang terkait dengan
infeksi streptokokus) dan supuratif (abses peritonsillar, tromboflebitis vena jugularis
septik, angina Vincent) yang memerlukan intervensi medis atau bedah yang
mendesak.2,6
 Mencegah komplikasi memerlukan pengobatan antimikroba, tetapi resistensi
antibiotik yang berkembang telah menempatkan penekanan pada meminimalkan
penggunaan antibiotik.7 Namun, sulit membedakan faringitis bakteri dari infeksi lain.
Tanda dan gejala. Diferensiasi klinis faringitis virus, bakteri, dan jamur menantang
karena kesamaan dalam presentasi. Sakit tenggorokan, odinofagia, dan demam adalah
gejala umum. Gejala-gejala ini biasanya memuncak dalam 3 hingga 5 hari dan sembuh
pada hari ke 10.8 Meskipun beberapa gejala spesifik patogen telah dilaporkan, nilai
prediktif hanya diformulasikan untuk faringitis GAS.Meja 2).2,3,9-14
Temuan fisik dapat membantu menentukan diagnosis (Gambar 1). Hipertrofi
tonsil, eritema, edema, atau “cobblestoning” pada faring posterior menunjukkan infeksi
virus.2 Temuan seperti edema bibir atas, splenomegali, adenopati serviks posterior, dan
ruam polimorfik meningkatkan kecurigaan infeksi virus Epstein-Barr (EBV).9,15 Bakteri
patogen dapat menyebabkan limfadenopati servikal anterior, ruam seperti amplas
(scarlatiniform), eksudat tonsil, dan petekie palatal. 16 Faringitis jamur muncul dengan
angular cheilitis dan plak seperti dadih putih yang menyakitkan atau bercak merah halus
di dalam orofaring.14
Pasien dapat datang dengan beberapa atau tidak sama sekali dari tanda dan
gejala ini. Algoritme prediktif telah dikembangkan untuk mengarahkan penyelidikan
dan mencegah peresepan antibiotik yang berlebihan dengan menetapkan tanda dan
gejala probabilitas pretest agregat untuk faringitis bakteri.17 Skor Centor yang
dimodifikasi (Gambar 2) tetap metode yang paling banyak digunakan untuk mengatasi
faringitis streptokokus.18 Mereka yang memiliki skor 1 atau kurang berisiko sangat
rendah (<10%), sedangkan mereka yang memiliki skor 4 atau lebih berisiko tinggi
(53%) terkena infeksi streptokokus. Atau, skor FeverPAIN (Gambar 3) telah
mendapatkan popularitas di Inggris.19 Ini memprediksi radang tenggorokan berdasarkan
onset gejala akut (<3 hari), demam baru (<24 jam), tidak adanya batuk atau coryza, dan
amandel bernanah atau meradang. Skor di bawah 2 hingga 3 memiliki kemungkinan
40% infeksi streptokokus, dan risiko meningkat hingga 65% dengan skor 4. 19
Pendekatan ini mungkin setara jika tidak lebih unggul dari skor Centor yang
dimodifikasi untuk mengurangi kebutuhan pengujian diagnostik dan antibiotik tanpa
mempengaruhi hasil pasien secara negatif.19
Investigasi Laboratorium. Budaya tenggorokan tetap menjadi standar kriteria untuk
diagnosis faringitis bakterial, dengan spesifisitas 97% hingga 100% dan sensitivitas
90% hingga 95%.10 Namun, kultur sampel tenggorokan sulit dilakukan dan dapat
menunda pemberian antibiotik.21 Kultur jarang mempengaruhi pemilihan antibiotik,
karena praktik peresepan saat ini mencakup GAS. Sebaliknya, mereka dapat
menyingkirkan infeksi atipikal seperti non-GAS dan faringitis jamur yang memerlukan
rejimen antimikroba alternatif.22
Rapid antigen detection testing (RADT) memberikan diagnosis kunjungan yang
sama. Tes di tempat perawatan ini mendeteksi antigen bakteri dan virus dari usap
tenggorokan yang diambil dari eksudat tonsil atau orofaring posterior menggunakan
dipstick. Saat ini, mereka telah dirancang untuk mengatasi infeksi streptokokus, virus
pernapasan syncytial, dan influenza.23-25 Spesifisitas dan sensitivitas RADT sangat
bervariasi dari 54% hingga 100% dan 38% hingga 100%, masing-masing.2,23,25-27
Meskipun hasilnya langsung terlihat, setiap kit bersifat spesifik patogen dan tidak dapat
membedakan secara luas antara faringitis virus dan bakteri. Oleh karena itu, hasil
negatif tidak dapat mengesampingkan faringitis bakteri non-GAS.
 Tes titer antistreptolisin O digunakan untuk pasien dengan dugaan komplikasi
supuratif GAS. Namun, mereka tidak direkomendasikan pada penyakit akut, karena
penanda serologi mencapai puncaknya 3 sampai 8 minggu setelah timbulnya gejala. 28,29
Individu yang dicurigai memiliki infeksi EBV harus menerima tes spot mononucleosis.
Meskipun memiliki sensitivitas 70% hingga 92% dan spesifisitas 96% hingga 100%,
ada tingkat negatif palsu 25% bila digunakan dalam 10 hari pertama presentasi. 31
Neisseria gonorrhoeae faringitis secara tradisional didiagnosis dengan kultur swab oral;
baru-baru ini tes amplifikasi asam nukleat untuk pengujian ekstragenital telah disetujui
oleh “Public Health Ontario, Food and Drug Administration, dan Centers for Disease
Control and Prevention”.32,33
Pengambilan keputusan klinis. Penatalaksanaan faringitis berfokus pada memutuskan
apakah akan menonton dan menunggu, memberikan pengobatan simtomatik, atau
memulai terapi antimikroba. Ini bergantung pada diferensiasi yang akurat antara infeksi
bakteri dan virus. Kultur secara efektif mengidentifikasi patogen tetapi tidak boleh
menunda atau memandu pengobatan awal dalam presentasi atipikal, karena hasil
memiliki latensi 5 hingga 10 hari dan gagal membedakan infeksi akut dari pembawa.
Sebagai alternatif, teknologi RADT bersifat spesifik tetapi samasama tidak boleh
memandu manajemen secara terpisah, karena sensitivitasnya dapat bervariasi dan
RADT tidak memiliki bukti berkualitas tinggi pada populasi anak.23 Hasil RADT
negatif pada pasien berusia 5 sampai 15 tahun harus diverifikasi dengan kultur
tenggorokan.34 Selain itu, anak-anak di bawah 3 tahun tidak boleh diuji kecuali ada
kemungkinan tinggi terpapar GAS, karena insiden dalam populasi ini kurang dari 14%
dan infeksi jarang menyebabkan demam rematik akut. 35 Sekitar 7% pasien anak dan
20% pasien dewasa adalah pembawa GAS tanpa gejala dan tidak menular. 36 Penggunaan
antibiotik yang berlebihan dapat menyebabkan efek samping yang tidak perlu dan
meningkatkan biaya perawatan kesehatan. Pedoman Infectious Diseases Society of
America 2012 menyarankan bahwa:

skor Centor yang dimodifikasi dapat memandu pengujian laboratorium dan terapi
antimikroba.10,34 Pengobatan simtomatik direkomendasikan untuk skor 1 sedangkan
pengobatan antimikroba yang dipandu oleh RADT atau kultur disarankan untuk skor 2
hingga 3 (Gambar 2).18 Sayangnya, alat ini memiliki spesifisitas 54% pada pasien
berusia 3 hingga 14 tahun.37 Dokter harus berhati-hati ketika menerapkan skema ini
dalam populasi ini karena akurasi diagnostik yang terbatas.12,37 National Institute for
Health and Care Excellence mendukung kombinasi skor Centor dan FeverPAIN yang
dimodifikasi untuk memandu tindak lanjut dan inisiasi resep antimikroba (Gambar 4). 38
Pasien berisiko rendah disarankan untuk menerima pengobatan simtomatik dengan
tindak lanjut 1 minggu. Resep tertunda dengan petunjuk penggunaan jika gejala tidak
membaik dalam 3 sampai 5 hari disarankan untuk pasien dengan risiko menengah
GAS.38 Secara tradisional, telah ada ambang batas yang rendah untuk mengobati
faringitis karena risiko komplikasi bakteri. Ada bukti yang muncul bahwa menunda
terapi antimikroba selama 3 hari mungkin tidak memperpanjang pemulihan penyakit
dan bahwa diagnostik laboratorium tidak dapat membedakan pembawa bakteri subklinis
secara memadai.41 Pendekatan antimikroba yang lebih konservatif yang disajikan oleh
pedoman National Institute for Health and Care Excellence mungkin bermanfaat
(Gambar 4).38 Dengan fokus pada manajemen gejala dengan tindak lanjut kasus dengan
probabilitas pretest rendah dan resep tertunda pada kelompok risiko menengah, strategi
ini dapat menurunkan penggunaan antibiotik Kanada sebanyak 27% terlihat di Inggris
tanpa meningkatkan tingkat komplikasi atau kematian.41
Kerangka kerja ini harus memandu, tetapi tidak menggantikan, penilaian klinis
dokter. Pengujian dan pengobatan empiris dari orang yang sakit parah atau mereka yang
berisiko tinggi komplikasi (misalnya, pasien lanjut usia, lemah, atau
immunocompromised) tidak boleh ditunda. Dokter juga harus memiliki ambang batas
yang rendah untuk mencurigai komplikasi supuratif, karena dapat mengancam jiwa jika
tidak diobati. Ini harus segera diobati bersama dengan konsultasi otolaryngologist
darurat atau darurat.
Pengobatan. Penatalaksanaan klinis tergantung pada penyebab faringitis, tetapi pada
akhirnya dapat dipisahkan menjadi terapi simtomatik dan terapi antimikroba.
Mempertahankan hidrasi yang memadai sangat penting, terlepas dari strategi
pengobatan.
Faringitis virus: Pengobatannya konservatif, karena infeksi ini umumnya sembuh
sendiri. Kortikosteroid oral selama 1 sampai 2 hari telah terbukti mengurangi odinofagia
(jumlah yang diperlukan untuk mengobati 4) tetapi mereka tidak berpengaruh pada
perjalanan klinis.6,42 Permen pelega tenggorokan dan obat kumur benzokain atau
lidokain juga meredakan nyeri ringan dengan mematikan orofaring.10 Obat anti
inflamasi non-steroid seperti ibuprofen, bersama dengan asetaminofen, dapat digunakan
untuk mengurangi rasa sakit dan demam pada orang dewasa dan anak-anak.43 Asam
asetilsalisilat dikontraindikasikan pada pasien anak karena risiko sindrom Reye.10 Pasien
yang diduga terinfeksi EBV harus disarankan untuk menahan diri dari olahraga kontak
karena peningkatan risiko ruptur limpa sekunder akibat EBV. Saat ini, tidak ada
konsensus tentang panjang pembatasan.44
Faringitis bakterial: Perawatan faringitis bakteri fokus pada pemberantasan GAS.
Amoksisilin selama 6 sampai 10 hari adalah andalan untuk kandidat yang membutuhkan
terapi antimikroba. Dosis intramuskular tunggal benzatin penisilin G dapat digunakan
sebagai alternatif jika kepatuhan dipertanyakan.3,27 Jumlah yang dibutuhkan untuk
mencegah 1 sakit tenggorokan dalam 1 minggu penggunaan antibiotik pada pasien
dengan usapan tenggorokan positif adalah 21. Data historis dari sebelum tahun 1975
juga menunjukkan bahwa antibiotik mengurangi risiko demam rematik sebesar 67%,
tetapi studi yang lebih baru yang mengeksplorasi komplikasi ini diperlukan .45 Terapi
antibiotik-kortikosteroid bersamaan tidak diindikasikan, karena tidak memperbaiki rasa
sakit dan mungkin menunda pemulihan dari faringitis bakteri.46
Pasien dengan penisilin tipe 4 atau hipersensitivitas amoksisilin (ruam) yang
membutuhkan antibiotik harus menerima 10 hari sefaleksin, klindamisin, atau
klaritromisin.3 Demikian pula, pasien dengan -laktamase tipe 1 hipersensitivitas
(anafilaksis) dapat diresepkan pengobatan 5 hari cefdinir atau cefpodoxime.3 Sefaleksin
harus dihindari pada pasien ini, karena ada risiko 2,5% ko-hipersensitif terhadap
sefalosporin generasi kedua.47 Eksantema makulopapular nonhipersensitivitas mungkin
muncul pada 70% pasien terinfeksi EBV setelah amoksisilin, tetapi tidak memerlukan
pengobatan.48 Tidak ada perbedaan statistik yang dilaporkan untuk pengurangan gejala
antara pengobatan sefalosporin atau makrolida dibandingkan dengan penisilin.49
Faringitis atipikal: Pasien dengan infeksi yang refrakter terhadap pengobatan lini
pertama dapat diobati selama 72 jam
dengan amoksisilin-asam klavulanat atau klindamisin. Jika atip- bakteri kal seperti N
gonorrhoeae atau Corynebacterium difteri dicurigai, pasien harus dimulai dengan
ceftriaxone atau erythromycin, masing-masing.3 Faringitis jamur harus dicurigai pada
pasien immunocompromised dan orang tua, yang pengobatan flukonazol dan mikonazol
harus digunakan.14
Faringitis berulang harus diobati dengan penisilin-rifampisin atau cefpodoxime
proxetil. Pasien dengan episode berulang tonsilitis bakteri streptokokus (> 7 dalam satu
tahun terakhir,> 5 per tahun selama 2 tahun terakhir, atau > 3 per tahun selama 3 tahun
terakhir) dapat dirujuk ke spesialis THT-bedah kepala dan leher untuk pertimbangan
tonsilektomi.35
Pemberantasan untuk pembawa terjajah asimtomatik saat ini tidak
diindikasikan.50 Namun, flare akut harus diperlakukan sebagai infeksi bersamaan yang
membutuhkan 10 hari klindamisin atau penisilin-rifampisin, atau 1 dosis benzatin
penisilin G dan rifampisin.51-54

Resolusi kasus
 Tidak adanya batuk dan rinore pada Nn Z. Membantu menyingkirkan sinusitis
dan postnasal drip. Dia tampak tertekan dan kesakitan saat menelan tetapi tidak tampak
sakit parah. Dia demam dan pemeriksaan mengungkapkan pembesaran kelenjar getah
bening serviks di sisi kirinya, bersama dengan hipertrofi tonsil bilateral tanpa eksudat.
Faringnya tampak merah dan meradang. Skor Centor dan FeverPAIN yang dimodifikasi
keduanya dihitung menjadi 2. Diduga faringitis virus, dan RADT tidak dilakukan. Nn Z
diminta untuk mengambil ibuprofen untuk rasa sakit dan untuk menjaga hidrasi yang
memadai. Dia diinstruksikan untuk kembali jika gejalanya memburuk selama 3 hari ke
depan.
Kesimpulan
Faringitis adalah masalah umum yang terlihat pada perawatan primer, yang
disebabkan oleh virus, bakteri, dan agen jamur. Yang paling memprihatinkan adalah S
pyogenes infeksi, yang dapat menyebabkan komplikasi supuratif dan non-supuratif.
Diagnosis penyebab faringitis saat ini dicapai melalui fitur klinis utama yang terlihat
pada sistem penilaian Centor atau FeverPAIN yang dimodifikasi dalam hubungannya
dengan RADT. Penatalaksanaan antibiotik dan rendahnya insiden komplikasi faringitis
streptokokus menunjukkan bahwa perawatan dapat sebagian besar mendukung.
Penggunaan antibiotik empiris harus dibatasi pada pasien yang sakit parah, memiliki
risiko tinggi komplikasi, atau tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan dalam waktu 5
hari dari presentasi.

Diterjemahkan dari :
Edward A. Sykes MD PhD, Vincent Wu MD, Michael M. Beyea MD PhD, Matthew
TW Simpson MD MSc CD CCFP and Jason A. Beyea MD PhD FRCSC. “Pharyngitis:
Approach to diagnosis and treatment”. Received : April 2020