SOAP

Kasus :Post Ileostomi

Tanggal : 21 Desember 2020
Pukul : 08.00 WIB

Identitas Pasien:
Nama: Tn. S
Usia: 34 tahun
Pekerjaan: Wiraswasta
Agama: Islam
Status: Menikah
No. Rekam Medis: W20-09-322808

Subjective
Keluhan utama :Kontrol luka post ileostomi

RPS : Pasien kontrol luka sehabis opname, ingin mengganti perban.

(Informasi yang kurang : opname mulai tanggal berapa , pulang tnggl
brp , operasi kapan , dr mengoperasi siapa ,temuan operasi apa
,tindakan apa , diagnose akhir waktu pulang )
Demam (-), Nyeri (-).Nyeri perut (-), mual muntah (-)

RPK: -
RPD: DM (-), HT(+)
RPO:- (Obat pulang dari opname terakhir)
R.Alergi: Obat (-), Makanan (-)
R.Pekerjaan: -

Objective

Status generalis : B1-B6

B1 : RR: 16x/menit, Spontan, Simetris
B2 : BP: 160/80, HR: 80x/menit, Akral: Hangat, CRT
<2detik
B3 : GCS: 456, Tanpa lateralisasi
B4 : Tidak didapatkan kelainan
B5 : - ( tampak stoma didaerah kanan bawah , tampak
wound dehiscent didaerah midline )
B6 : Tidak didapatkan kelainan

Status lokalis : Regio abdomen umbilicalis

Inpeksi : Kulit tampak scar operasi didaerah midline , didapatkan
dehiscent pada daerah tengah scar , tanda radang (-) , terdapat
 stoma, bag pada regio abdomen region kanan bawah .
(Viable ? Produksi dari stoma bag ? apakah ada permasalahan
seputar stoma )
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi : Nyeri tekan (-)

Pemeriksan penunjang : Kolonoskopi

Assesment

Diagnosis Utama : (diagnosis Utama dari resume pulang ) Post Ileostomi

Diagnosis komplikasi : wound dehiscent .
Diagnosis tambahan: :-

Planning
Diagnostic : Histo PA dari bahan specimen biopsy kolonoskopi
Terapi :Rawat luka dan rawat stoma
Monitoring : Keluhan dan status lokalis