LAPORAN KASUS

CARSINOMA MAMMAE

Oleh :
Nama
npm

Pembimbing :
dr. , Sp.B

Disusun untuk melaksanakan tugas

Kepaniteraan Klinik di SMF Bedah
RSUD NGANJUK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SURABAYA
2022
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Penderita

Nama : Ny. NA
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/ Umur : 07-01-1979/ 43 tahun
Alamat : Malangsari-Tanjunganom
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
No RM : 21491896
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk rumah sakit : 2 Februari 2022

2.2. Anamnesis
1) Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kiri
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Benjolan pada payudara kiri dialami penderita ± 1 tahun SMRS.
Awalnya benjolan hanya sebesar kelereng, tidak nyeri. Benjolan lama-
kelamaan bertambah besar 1 bulan terakhir, kemerahan dan nyeri. Lalu
pecah dan mengeluarkan cairan kuning. Riwayat penurunan nafsu
makan (-), riwayat penurunan berat badan (-).
3) Riwayat Penyakit Dahulu
-
4) Riwayat Penyakit Keluarga
-

2
 5) Riwayat Sosial
Menikah, punya 3 anak hidup
6) Riwayat Menarche
Umur 13 tahun
7) Riwayat Menstruasi
Siklus teratur. Lama 7 hari.
8) Riwayat Marital
1x
9) Riwayat Obstetri
1. Laki-laki, 26 tahun
2. Perempuan, 24 tahun
10) Riwayat menyusui
ASI hanya 2 bulan
11) Riwayat KB
KB oral

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Vital Sign:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu badan : 36,1°C

4. Kepala : anemis ikterus sianosis dispneu (-/-/-/-), normochepalus (+),

rambut hitam da nada sedikit uban (+), mata isokor (+/+), simetris (+)

3
 5. Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

6. Thoraks
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-), iktus
kordis tidak tampak
Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, iktus kordis
teraba pada ICS V midclavicula sinistra, fremitus raba normal
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler di kedua lapang paru, rhonki wheezing (-)

7. Abdomen
Inspeksi : Flat, Distended (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani

8. Ekstremitas superior et inferior : akral hangat, edema ekstremitas (-)

Status Lokalis Regio Mammae Sinistra

Inspeksi: Benjolan ukuran 8x8 cm, konsistensi padat, batas tegas, nipple
discharge (+), cairan kekuningan (+) Regio axilla sinistra :
pembesaran KGB sinistra (+).
Palpasi: Teraba benjolan pada mammae sinistra, padat keras (+), nyeri (+),
fixed (+), ulkus (+)

2.4 Diagnosis Kerja

Ca Mammae Sinistra T4N2M0

4
2.5 Planning
Planning : Pro MRM

2.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil pemeriksaan Laboratorium 19/10/2017 :
Analisis Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan
Hemoglobin 14,7 12,0-16,0
Lekosit 21,1 4,5-11,0
Hematokrit 44,4 36-46
Trombosit 251 150-450

2. Hasil Pemeriksaan Thorak Foto

Gambar 2.1.Thorak Foto

a. Soft tissue swelling di hemithoraks kiri

b. Cor dan pulmo tak tampak kelainan

5
2. Hasil Pemeriksaan Mamaegrafi

Gambar 2.2. Hasil Mamaegrafi

3. Hasil Pemeriksaan FNAB (6-1-2022)

6
 Gambar 2.3. Hasil FNA
2.7 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia
Quo ad functionam : Dubia
Quo ad sanationam : Dubia

2.8 Laporan Operasi (8 februari 2022)

7
 Gambar 2.4 Laporan Operasi

- Tanggal Operasi : 3 februari 2022

- Diagnosis Pra Bedah : Ca Mammae Sinistra T4bN2M0
- Diagnosis Pasca Bedah : Ca Mammae Sinistra T4bN2M0 Post MRM
- Tindakan Operasi : MRM (Modified Radical Mastectomy)
- Persiapan Operasi : Ceftriaxone 2gr
- Posisi Pasien : Supine
- Desinfeksi : Alkohol 70% dan Povidone Iodine 10%
- Insisi Kulit : Insisi elpis 2-3 cm dari batas tumor
- Pendapatan pada Eksplorasi : Tumor diameter 8 cm, padat keras, ulkus (+)
Kelenjar axilla pembesaran (+) pada level I
dan III
- Deskripsi : Buat flap
mastektomi + diseksi axilla en block
- Nama Operasi : MRM
- Komplikasi : perdarahan 150cc

8
 - Penutupan Lapangan Operasi: Lapis demi lapis
- Hasil Operasi : Tumor diameter 8 cm

2.10 Follow Up
Follow Up
04 Februari 2022 05 Februari 2022 06 Februari 2022

S Nyeri luka post op Nyeri luka post op Nyeri post op

tumot mamme sinistra tumot mamme sinistra berkurang
O Status Generalis Status Generalis Status Generalis
KU : Cukup KU : Cukup KU : Cukup
Kes : Composmentis Kes : Composmentis Kes : Composmentis
TD : 110/70 mmHg TD : 120/70 mmHg TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/mnt N : 96 x/mnt N : 70 x/mnt
RR : 20 x/mnt RR : 18 x/mnt RR : 21 x/mnt
Suhu : 36,4°C Suhu : 36,0°C Suhu : 36,1°C
K/L : a/i/c/d -/-/-/- K/L : a/i/c/d -/-/-/- K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Thorax : Thorax : Thorax :
Cor: S1 S2 tunggal, Cor: S1 S2 tunggal, Cor: S1 S2 tunggal,
murmur (-) Gallop (-) murmur (-) Gallop (-) murmur (-) Gallop (-)
Pulmo: Ves +/+, Rh -/- Pulmo: Ves +/+, Rh -/- Pulmo: Ves +/+, Rh -/-
Wh -/- Wh -/- Wh -/-
Abd: Soefel, BU (+) Abd: Soefel, BU (+) Abd: Soefel, BU (+)
Ext: AHKM (+) Ext: AHKM (+) Ext: AHKM (+)
Oedema (-) Oedema (-) Oedema (-)
Status Lokalis Status Lokalis Status Lokalis
Inspeksi : dressing Inspeksi : dressing (+) Inspeksi : dressing
(+) rembesan (-) drain rembesan (-) drain 20cc (+) rembesan sedikit
50cc serohemoragik serohemoragik Palpasi : Nyeri (+)

9
 Palpasi : Nyeri (+) Palpasi : Nyeri (+)
A Ca Mammae Sinistra Ca Mammae Sinistra Ca Mammae Sinistra
T4bN2M0 Post MRM T4bN2M0 Post MRM T4bN2M0 Post MRM
H+1 H+2 H+3
P Inf RL 1500cc/ 24 jam Inf RL 1500cc/ 24 jam Inj Antrain 3x1mg
Inj Antrain 3x1mg Inj Antrain 3x1mg Inj Ceftriaxone 2x1g
Inj Ceftriaxone 2x1g Inj Ceftriaxone 2x1g Inj Ranitidin 2x50mg
Inj Ranitidin 2x50mg Inj Ranitidin 2x50mg Diet bebas
Diet bebas Diet bebas
Mobilisasi duduk Mobilisasi jalan
Aff drain

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari epitel duktus atau
lobulus payudara. Kanker dapat tumbuh di dalam kelenjar payudara, saluran
payudara, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara. Umur penderita
kanker payudara termuda adalah 20 sampai 29 tahun, yang tertua adalah 80
sampai 89 tahun, yang terbanyak adalah berumur 40 sampai 49 tahun dan letak
terbanyak di kuadran lateral atas. Penyakit ini oleh Word Health Organization
(WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).

10
2.2. Klasifikasi Kanker Payudara
Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker
payudara diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Non-invasif
a. Intraduktal
b. Lobular karsinoma in situ
2. Invasif
a. Karsinoma invasif duktal
b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang
predominant
c. Karsinoma invasif lobular
d. Karsinoma mucinous
e. Karsinoma medullary
f. Karsinoma papillary
g. Karsinoma tubular
h. Karsinoma adenoid cystic
i. Karsinoma sekretori (juvenile)
j. Karsinoma apocrine
k. Karsinoma dengan metaplasia
i. Tipe squamous
ii. Tipe spindle-cell
iii. Tipe cartilaginous dan osseous
iv. Mixed type
l. Lain-Lain
3. Keganasan Campuran Jaringan Ikat dan Jaringan Epitel
a. Tumor filoides ganas
b. Karsinosarkoma
c. Angiosarkoma

11
2.3. Anatomi Mammae
Mammae terletak pada permukaan anterior dari thorax mulai dari setinggi
costae II ke arah bawah hingga mencapai costae VI dan dari os sternum ke arah
lateral hingga linea axilaris media. Dua pertiga bagian atas mamma terletak di
atas musculus pectoralis major, sedangkan sepertiga bawahnya terletak diatas
musculus serratus anterior dan musculus obliquus externus abdominis.
Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar (glandula
mammae), masing-masing memiliki saluran bernama ductus lactiferous yang
akan bermuara ke papilla mamma. Glandula mammae adalah organ tambahan
dari sistem reproduksi perempuan yang terletak di dalam mammae. Kuadran
lateral atas merupakan bagian yang paling banyak mengandung glandula
mammaria. Ductus lactiferous mempunyai letak tersebar seperti jari-jari sebuah
roda. Di bawah areola mammae, ductus lactiferous melebar dan disebut sebagai
sinus lactiferous sebagai tempat berkumpulnya air susu. Areola mammae
mempunyai kulit yang berpigmen, berisi glandula sudorifera dan glandula
sebacea. Glandula mammae terletak di antara lapisan fascia superficialis dan
terpisah dari fascia profunda yang melapisi musculus pectoralis major serta
melekat erat pada kulit dengan perantara ligamentum suspensorium mammaria
(Cooper). Bagian superolateral dari glandula mammae sering menonjol ke arah
axilla membentuk processus axillaris (penonjolan Spence/ ekor payudara).
Pembuluh darah
Aliran darah mamame berasal dari:
1. Cabang arteri thoracalis lateralis yang memberi darah untuk bagian lateral
dari mammae
2. Cabang arteri thoracica interna untuk sebagian kecil bagian medial mammae.
3. Cabang arteri intercostalis posterior dan dari truncus thoracoacromialis
Darah vena dialirkan menuju vena axillaris, vena thoracica interna, vena
thoracica lateralis dan vena intercostalis.

12
 Gambar 1.1 Vaskularisasi Payudara (Sumber: Evers and Mattox, 2012)
Inervasi
Payudara sisi superior dipersarafi oleh nervus supraklavikula yang berasal
dari cabang ke 3 dan ke-4 pleksus servikal. Payudara sisi medial dipersarafi oleh
cabang kutaneus anterior dari nervus interkostalis 2-7. Papila mamma terutama
dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis 4 sedangkan
cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis lain mempersarafi areola dan
mamma sisi lateral. Kulit daerah payudara sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik.
Ada beberapa saraf yang perlu diingat sehubungan dengan timbulnya penyulit
berupa paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni nervus interkostobrakialis dan
nervus kutaneus brakius medialis, yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan
bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin
dipertahankan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah terserbut. Nervus
pektoralis yang mengurus otot pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis
yang mengurus otot latismus dorsi dan nervus torakalis longus yang mengurus
otot seratus anterior sedapat mungkin juga dipertahankan pada mastektomi
dengan diseksi aksila.

13
 Pembuluh getah bening
- Sebagian besar getah bening mengalir melalui pembuluh darah interlobularis
menuju plexus subareolaris. Dari sini dan dari bagian lain mammae,
pembuluh getah bening akan mengikuti perjalanan vena.
- Dari bagian lateroinferior, getah bening mengalir sepanjang vasa
thoracoacromialis dan vasa thoracica lateralis menuju nodi axillares.Dari
bagian medial, getah bening dialirkan mengikuti vasa intercostalis menuju
nodi parasternales yang terletak di sepanjang arteria thoracica interna.
Sebagian kecil getah bening dialirkan menuju nodi supraclavicularis.

Gambar 1.2 Sistem limfatik payudara (Sumber: Dabbs, 2017)

14
2.4. Kuadran Payudara

Untuk kepentingan anatomis dan mendeskripsikan letak tumor, permukaan

payudara di bagi menjadi 4 kuadran:
 Superior (upper) medial
 Inferior (lower) medial
 Superior (upper) lateral
 Inferior (lower) lateral

Gambar 1.3 Kuadran Payudara (Sumber: Hughes et al., 2012)

2.5. Fisiologi mammae

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone.
Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu
masa fertilitas sampai klimakterium hingga menopause. Sejak pubertas, pengaruh
estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofisis
menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya asinus.
Perubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid,
payudara membesar, dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi
pembesaran maksimal. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama
beberapa hari menjelang haid, payudara menegang dan nyeri sehingga
pemeriksaan fisik, terutama palpasi sulit dilakukan. Pada saat itu, mammografi
menjadi rancu karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semua hal
di atas berkurang.

15
 Perubahan terakhir terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,
payudara membesar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi,
dan tumbuh duktus baru
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui
duktus ke putting susu yang dipicu oleh oksitosin. (Brunicardi et al., 2010)

Gambar 1.4 Payudara pada fase fisiologis. A. Remaja. B. Kehamilan.C. Laktasi. D. Usia lanjut
(Sumber: Schwartz et al., 2013)

2.6. Patofisiologi Kanker Payudara

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh
struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan
proliferasi yang tidak terkendali yang menggangu fungsi jaringan normal dengan
menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan ke organ-organ yang
jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama pada intinya.
Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi
maligna dan berubah menjadi sekolompok sel-sel yang ganas diantara sel-sel
normal.

16
 Ca mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem
duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik.
Sel-sel ini akan berlanjut menjadi carcinoma insitu dan menginvasi stroma. Ca
membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal untuk menjadi massa
yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu
kira-kira seperempat dari ca mammae telah bermetastasis. Ca mammae telah
bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui
saluran limfe dan aliran darah.
Pada keluarga dengan riwayat payudara yang kuat, banyak perempuan memilki
mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA 1 (dikromosom 17q21.3).
Pada keturunan adalah dominan autosomal dan dapat dituunkan melalui garis
maternal maupun paternal. Sindom kanker payudraa lainnya berkaitan dengan gen
pada kromosom 13, yang disebut BRCA 2 (dikromosom 13q12-13). Kedua gen ini
diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen
penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat, pertama
disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatic berikutnya.
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal
(noninvasif) dan kanker yang sudah menembus basal (invasif).

2.7. Patogenesis
Tumorigenesi kanker payudara merupakan proses muktitahap, tiap tahapnya
berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor.
Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalan
menuju keganasan (Sjamsuhidajat, 2010):
a. Hiperplasia Duktal
Ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata
dengan pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih dan lumen
duktus yang tidak teratur. Relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak
jelas dan secara sitologis jinak.
b. Hiperplasia Atipik (klonal)
Sitoplasma sel lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih. Lumen
duktus teratur.
c. Karsinoma in situ

17
 Proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai keganasan, tetapi
proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membran basal.
d. Karsinoma Invasif
Sel-sel tumor telah menembus membran basal dan menginvasi stroma, timor
menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga
menimbulkan metastasis.

2.8. Faktor Resiko Kanker Payudara

Faktor resiko kanker payudara terbagi dalam kelompok faktor resiko yang dapat dan
tidak dapat diubah. Beberapa contoh faktor resiko yang tidak dapat diubah yaitu usia,
riwayat keluarga, menstruasi di usia dini, dan menopause yang terlambat. Sedangkan
obesitas pascamenopause, penggunaan terapi sulih hormon, konsumsi alkohol, dan
aktifitas fisik yang rendah adalah contoh faktor resiko yang dapat diubah. Berikut ini
penjelasan mengenai faktor resiko kanker payudara.
a. Usia
Merupakan salah satu faktor resiko yang paling penting. Semakin bertambahnya
usia seseorang, insidensi kanker payudara akan meningkat. Satu dari delapan
keganasan payudara akan meningkat. Satu dari delapan keganasan payudara invasif
ditemukan pada wanita berusia di bawah 45 tahun. Dua dari tida keganasan payudara
invasif ditemukan pada wanita usia 55 tahun.
Pada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap 10 tahun,
tetapi kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause (Sjamsuhidajat,
2010).
b. Riwayat Keluarga dan Faktor Genetik
Wanita dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga keturunan pertama
(ibu,bapak,kakak,adik) mempunyai resiko yang meningkat. Peningkatan resiko ini
sebanding dengan jumlah keluarga inti yang menderita. Jika dibandingkan dengan
wanita tanpa riwayat keluarga, maka resiko akan meningkat sebesar 1,8 kali jika
terdapat riwayat satu penderita dan meningkat sampai 4 kali jika terdapat tiga atau
lebih penderita kanker payudara dalam keluarga inti. Kanker ovarium dalam keluarga
juga merupakan faktor resiko kanker payudara yang harus diperhitungkan.
Mutasi genetik berhubungan dengan kanker payudara yang diturunkan dalam
keluarga. BRCA 1, BRCA 2, CHEK2, TP53, PTEN merupakan onkogen yang

18
 berperan dalam proses ini. Mutasi BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan risiko kumulatif
terkuat untuk terjadinya kanker payudara dengan prevalensi sebesar 5-10%. Di
populasi umum, mutasi ini terdapat pada sekitar 1% namun lebih sering ditemukan
dan spesifik pada etnis yahudi. Wanita dengan mutasi BRCA 1 diperkirakan
mempunyai resiko 48% untuk terjadi kanker payudara di usia 80 tahun sedangkan
pada mutasi BRCA 2 mempunyai resiko sebesar 74%. Mutasi BRCA 1 dan 2 ini juga
berhubungan dengan resiko terjadinya kanker ovarium.

c. Faktor Hormon
Pada awal terbentuknya, sel jaringan payudara merupakan sel tidak
berdiferensiasi yang rentan terhadap rangsangan karsinogenik. Diferensiasi sel akan
terjadi dalam masa kehamilan dan laktasi. Faktor hormon endogen (estrogen dan
progesteron) dan eksogen (kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon) menyebabkan
proliferasi sel epitel payudara dan merupakan rangsangan karsinogenik. Oleh karena
rangsangan karsinogenik, maka wanita yang tidak mempunyai anak (nulipara), tidak
laktasi, menggunakan kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon (TSH) mempunyai
resiko lebih tinggi untuk terjadinya kanker payudara.
Suatu studi kasus kontrol menyatakan jika dibandingkan dengan nulipara,
maka wanita yang melahirkan pertama kali di bawah usia 20 tahun memounyai
resiko 50% lebih rendah untuk terjadinya kanker payudara, sedangkan wanita yang
melahirkan diatas 35 thn meningkatkan resiko sebesar 22%. Laktasi merupakan
salah satu faktor protektif kanker payudara. Wanita yang melakukan laktasi akan
menurunkan risiko sebesar 11%. Penurunan risiko ini akan terlihat jika laktasi
dilakukan lebih dari 1 tahun. Faktor hormon eksogen seperti KO dan TSH termasuk
dalam risiko kanker payudara. Kontrasepsi oral yang digunakan lebih dari 10 tahun
dapat merupakan risiko yang akan meningkatkan terjadinya kanker payudara sebesar
10%. Begitu pula dengan TSH yang akan meningkatkan risiko sebesar 23%.
Kombinasi estrogen dengan progesteron dalam TSH mempunyai risiko lebih besar
(33%) jika dibandingkan dengan estrogen saja (9%).
Menstruasi awal dan menopause yang terlambat juga merupakan faktor risiko.
Studi dari Collaborative Group on Hormon Factor in Breast Cancer menyimpulkan
bahwa risiko relatif kanker payudara meningkat sebesar 5% untuk setiap menstruasi

19
 yang terjadi setahun lebih awal, sedangkan untuk menopause yang setahun lebih
lambat risiko relatif akan sedikit yaitu 2,9%.
d. Reproduksi dan Hormonal
Usia menarche yang lebih dini, yakni di bawah 12 tahun, meningkatkan resiko
kanker payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lebih lambat,
yakni di atas 55 tahun, meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 2 kali.
Perempuan yang melahirkan bayi aterm hidup pertama kali di atas 35 tahun
mempunyai resiko tertinggi mengidap kanker payudara. Penggunaan kontrasepsi
hormonal eksogen juga turut meningkatkan resiko kanker payudara.
Menyusui bayi dapat menurunkan resiko kanker payudara jika menyusui
dilakukan selama 27-52 minggu. Penurunan resiko ini diperkirakan karena masa
menyusui mengurangi masa menyusui seseorang.
e. Gaya Hidup
Obesitas pada pasca menopause meningkatkan resiko kanker payudara,
sebaliknya obesitas premenopause justru akan menurunkan resikonya. Olahraga
selama 4 jam setiap minggu menurunkan resiko sebesar 30%. Merokok dan
konsumsi alkohol dapat meningkatkan kejadian kanker payudara.
f. Lingkungan
Riwayat menjalani terapi penyinaran pada daerah dada, bersiko menderita
keganasan payudara secara signifikan.

2.9. Stadium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat
mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah
tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun
penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan
tidak ada pada tumor jinak.
Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan
pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila
memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk
menentukan stadium, namun yang paling banyak digunakan saat ini adalah stadium
kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC
(International Union Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC

20
(American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer
Society dan American College of Surgeons).
Sistem TNM. TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran
tumor, “N” yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis
atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum
dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi
(PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :
a.) Ukuran Tumor (T)
Ukuran Tumor (T) Interpretasi
TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor
Tis Lobular carninoma in situ (LCIS),
ductus carninoma in situ (DCIS), atau
Paget’s disease
T1 Diameter tumor ≤ 2cm
T1a Diameter tumor > 0,1 sampai 0,5cm
T1b Diameter tumor 0,5 sampai 1cm
T2 Diameter tumor 2 sampai 5 cm
T3 Diameter tumor ≤ 5 cm
T4 Berapa pun diameternya, tumor telah
T4a -- Melekat pada dinding dada dan
mengenai pectoral lymph node
T4b - Dengan infiltrasi ke kulit, dalam hal
ini termasuk peau d’orange, ulserasi,
nodul satelit pada kulit terbatas pada
satu payudara yang terkena.
T4c - Infiltrasi baik pada dinding dada
maupun kulit
T4d - Karsinoma inflamatorik

b) Palpable Lymph Node (N):

Palpable Lymph Node (N) Interpretasi
NX KGB tidak dapat dinilai

21
 N0 Kanker tidak menyebar ke lymph
node
N1 Kanker telah menyebar ke axillary
lymph node ipsilateral dan dapat
digerakkan
N2 - Metastasis ke KGB aksila ipsilateral
terfiksasi, dan konglomerasi atau
klinis adanya metastasis pada KGB
mamaria interna meskipun tanpa
metastasis KGB aksila.
N2a - Metastasis ke KGB axilla terfiksasi
atau melekat pada struktur lain
N2b - Klinis metastasis hanya pada KGB
mamaria interna ipsilateral dan tidak
terdapat metastasis pada KGB aksila.
N3 - Klinis ada metastasis pada KGB
infraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa metastasis pada KGB aksila
atau klinis terdapat metastasis pada
KGB mamaria interna dan metastasis
KGB aksila
N3a - metastasis ke KGB infraklavikula
ipsilateral
N3b - metastasis ke KGB mamaria interna
dan KGB aksila
N3c - metastasis ke KGB supraklavikula

c) Metastase (M) :
Metastase Interpretasi
MX Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak ada metastase ke organ yang
jauh
M1 Metastase ke organ jauh

22
 Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut
kemudian digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Kanker Ukuran Palpable Lymph Metastase

Payudara Tumor (T) Node
Stadium
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0
IIA T0 N1b M0
T1a N1b M0
IB T0 N1mi M0
T1a N1mi M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1a N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Any T N3 M0
IV Any T Any N M1

2.10. Diagnosis Kanker Payudara

Diagnosis kanker payudara ditegakkan berdasarkan triple diagnostic procedures
(clinical, imaging, histopathology).
1. Pemeriksaan Klinis
a. Anamnesis

23
 Anamnesis bertujuan untuk mengidentifikasi identitas penderita, faktor risiko,
perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan dan
riwayat penyakit yang pernah diderita, Keluhan utama yang sering umumnya
berupa benjolan di payudara. Nyeri payudara dan nipple discharge adalah
keluhan yang jarang pada kanker payudara dan keadaan ini sering ditemukan
pada kelainan jinak seperti penyakit fibrokistik dan papiloma intraduktal.
Malaise, nyeri tulang, sesak napas dan kehilangan berat badan adalah keluhan
yang jarang, tapi merupakan indikasi adanya metastasis jauh. Keluhan kanker
payudara umumnya adalah:
a) Sebagian besar berupa benjolan yang padat keras
b) Perubahan bentuk puting
c) retraksi puting
d) puting mengeluarkan darah (nipple discharge)
e) eksem sekitar puting (Paget's disease)
f) Perubahan kulit
g) lesung pada kulit (dimpling)
h) retraksi kulit
i) berkerut seperti jeruk (peau d'orange)
j) borok (ulkus)
k) eritema, edema
l) nodul satelit
m) Benjolan di aksila
Selain itu perlu digali faktor – faktor resiko seperti usia, riwayat paritas,
riwayat laktasi, riwayat menstruasi, riwayat keluarga, pemakaian obat-obat
hormonal, riwayat operasi tumor payudara jinak.

c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dikerjakan setelah anamnesa yang baik dan terstruktur
selesai dilakukan. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk mendapatkan tanda-tanda
kelainan (keganasan) yang dikirakan melalui anamnesa atau yang langsung
didapat. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis,dan
sistemik. Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis
(tanda vital-pemeriksaan menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan
adanya metastase dan atau kelainan medis sekunder. Selanjutnya dilakukan

24
pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis. Pemeriksaan ini
dilakukan secara sistematis.
a) Inspeksi
Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang
bertujuan untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan
metastasis ke kelenjar getah bening. Pada saat inspeksi lakukan pengamatan
ukuran dan bentuk kedua payudara pasien, serta kelainan pada kulit, antara
lain: benjolan, perubahan warna kulit (eritema), tarikan pada kulit (skin
dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk ( peau de orange), nodul satelit,
kelainan pada aerola dan puting, seperti puting susu tertarik ( nipple
retraction), eksema dan keluar cairan dari puting. Ada atau tidaknyya
benjolan pada aksilla atau tanda-tanda radang serta benjolan infra dan supra
klavikula juga diperhatikan.
b) Palpasi
Palpasi dilakukan perabaan dengan menggunakan kedua tangan bagian
polar distal jari 2,3,4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan
pundak diganjal bantal kecil dan lengan di atas kepala. Palpasi harus
mencakup 5 regio, terutama daerah lateral atas dan subaerola, karena
merupakan tempat lesi tersering. Cara melakukan palpasi ada 3 cara, yaitu
sirkular, radier dan dilakukan dari pinggir payudara menuju ke aerola dan
meraba seluruh bagian payudara bertahap. Hal yang harus diamati bila
didapati benjolan adalah likasi benjolan (5 regio payudara, aksila, infra dan
supra klavikula), permukaan (licin rata, berbenjol-benjol), mobilitas (dapat
digerakkan, terfiksasi jaringan sekitarnya), batas (tegas atau tidak tegas),
nyeri (ada atau tidak ada), ukuran.
Pada saat palpasi daerah subaerola amati apakah ada keluar sekret dari
puting payudara dan perhatikan warna, bau, serta kekentalan sekret
tersebut. Sekret yang keluar dari puting payudara dapat berupa air susu,
cairan jernih, bercampur darah dan pus. Palpasi kelenjar aksila dilakukan
untuk mengetahui apakah pada saat yang bersamaan dengan benjolan pada
payudara didapati juga benjolan pada kelenjar getah bening aksila yang
merupakan tempat penyebaran limfogen kanker payudara. Begitu juga
dengan palpasi pada infra dan supra klavikula.

25
2.11. Pemeriksaan Penunjang
a. Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk
mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.
Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi
setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui
palpasi.
Gambaran mammografi yang spesifik untuk ca mammae antara lain massa
padat dengan atau tanpa gambaran serti bintang (stellate), penebalan asimetris
jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini
meupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan
satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebeih akurat daripada
pemeriksaan klinis untuk mendeteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan
tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer
Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus
dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia diatas 40 tahun,
pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan
mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan
reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II,III, dan IV pada
populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi (Oeffinger, 2016).

b. Ultrasonografi (USG)
Pengguanaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk
membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan
untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan
dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dan
batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara
jinak biasanya menunjukan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo
yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae
disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas
dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-
needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada
lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan praktis dan sangat dapat diterima

26
 oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm
(Sjamsuhidajat, 2010).

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dilakukan pada pasien usia muda karena gambaran mamografi yang
krang jelas pada wanita usia muda, untuk mendeteksi adanya rekurensi pasca
BCT dan mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang pada
pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya kurang jelas (Sjamsuhidajat, 2010).

d. Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan
sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsy eksisional
dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam
diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan
sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive
dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative
sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan
massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi PNA adalah negatif,
kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya
menunjukkan hasil negatif (Gong, 2013).
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil jaringan dengan jarum yang
besar sehingga hasil lebih bermakna dibanding FNA. Core biopsy dapat
dilakukan sambil memfiksasi massa dengan palpasi ataupun dipandu dengan
USG, mamografi atau MRI (Sjamsuhidajat, 2010).
Open biopsy merupakan prosedur awal sebelum memutuskan tindakan
definitif yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core needle biopsy, ketika
hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang
rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy.
Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsy eksisional
(Sjamsuhidajat, 2010).

2.12. Penatalaksanaan
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Tetapi kuratif dianjurkan untuk stadium
I, II, III. Pasien dengan tumor local lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory

27
carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi
kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan kepada pasien dengan
stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma local yang
tidak dapat direseksi.
a. Terapi secara pembedahan
a) Masektomi Partial (Breast Conserving Treatment)
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor
primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan
status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. BCT paling sering dilakukan pada
stage Tis, T1 dan T2 yang diameternya ≤ 3cm.
b) Modified Radical Masectomy
Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor
dan M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II
tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan
diseksi KGB aksilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical
mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis
tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan
infra-mammae dan bagian superiornya m.subclavia (Sjamsuhidajat, 2010).
c) Simple Mastektomi
Seluruh kelenjar payudara diangkat termasuk puting, namun tidak
menyertakan kelenjar aksila dan otot pektoralis. Hanya dilakukan bila
dipastikan tidak ada penyebaran ke kelenjar aksila (Sjamsuhidajat, 2010).
b. Terapi secara medikal
a) Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae,
Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvant
diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi local, juga dilakukan untuk
stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus
resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko
rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembeedahan
dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.

28
b) Kemoterapi
1) Kemoterapi adjuvant
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma
mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukran kuran dari 0,5
cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa
pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi
dapat diberikan. Faktor prognostic yang tidak menguntungkan termasuk
invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologist yang tinggi,
overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negative
sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvant. Contoh
regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,
doxorubisin, 5-flurourasil dan methotrexate. Untuk wanita dengan
karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negative dan lebih besar
dari 1 cm, kemterap adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi
pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15,untuk stadium IIIa yang
operable adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan
dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.
2) Neoadjuvant chemotheraphy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan
sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila
tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. Rekomendasi saat ini
untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan
dengan regimenadriamycin diikuti masektomi atau lumpectomy dengan
diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvant,
dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk stadium IIIa inoperable dan IIIb,
kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran
tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified
radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.
3) Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spsifik
berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron.
Reseptor hormone ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal
dan lobular invasive yang masih berdiferensiasi baik.

29
 Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen
menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis
terhadap anti estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma
mammae dengan reseptor hormone yang positif, tetapi lebih rendah yaitu
sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negative. Kelebihan tamoxifen
dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang,
hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada
penggunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang penggunaan tamoxifen
adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan
setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merkomendasikan tamoxiifen
untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae
stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk
semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen
(tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.

2.13. Prognosis
Persentase harapan hidup pada penderita kanker payudara lima tahun mendatang
dapat dilihat pada tabel:
Angka harapan hidup 5 tahun berdasarkan derajat/stadium kanker
Stadium Angka harapan hidup 5
tahun
Stadium 0 100%
Stadium I 100%

Stadium II A 92%
81%
Stadium II B
67%
Stadium III A
54%
Stadium III B
30%
Stadium III C
20%
Stadium IV

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi CF, Anderson DK, et al. Schwartz’s Principle of Surgery. Eight edition ,
October 2004. Page 496-96.
2. Dabbs J David. 2017. Breast Pathology. Philadelphia: Elsevier
3. De Jong, W., Sjamsuhidajat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi III. Jakarta: EGC.
4. Evers and Mattox. 2012. Sabiston Textbook of Surgery.Philadelphia: Elsevier
5. Gong, Y. 2013. Breast Cancer: Pathology, Cytology, and Core Needle Biopsy
Methods for Diagnosis. USA. Springer Journal.
6. Manuaba IBTW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI 2010. Jakarta:
Segung Seto; 2010.
7. Oeffinger, K., Elizabeth, T. 2016. Breast Cancer Screening for Women at Average
Risk 2015 Gudeline Update From the America. America. American Medical
Association. Vol 314(15): 1-16.
8. Risalah Kuliah. 2016. Ilmu Bedah II. SMF Bedah RSD dr. Soebandi Jember, Fakultas
Kedokteran Universitas Jember.

31