Morning Report

Sabtu, 6-November-2021

“Inpartu Fase Aktif ”

Oleh:
Ravina Munni Khan 21710074
Diana Wulandari 21710091

Dosen Pembimbing :
dr. Sonia Rahayu, Sp.OG

KSM ILMU PENYAKIT OBSGYN

RSUD NGANJUK
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2021
 2

LAPORAN PASIEN
 3

Identitas Pasien
» Nama : Ny. Mujiah
» No. RM : 111942884
» Jenis Kelamin : Perempuan
» Umur : 32 tahun
» Status Nikah : Menikah
» Agama : Islam
» Pekerjaan : IRT
» Pendidikan : SMA
» Alamat : Dusun Blimbing Karangsono, Locaret, Nganjuk
» MRS : 06 November pukul 15.10 WIB
 
 4

ANAMNESIS
 Keluhan utama
Ingin Mengejan

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 06-11-2021 jam 15.40 dengan keluhan
kenceng kenceng sejak semalam, disertai keluar lendir dari kemaluan sejak
semalam dan darah sedikit.
 5
» Riwayat Penyakit Dahulu dan Operasi
» HT (-) DM(-) Asma(-) Penyakit Jantung(-)
» Riwayat Penyakit Keluarga
» HT(-) DM(-) Asma(-) Penyakit Jantung(-)
» Riwayat Alergi
» Tidak ada
» Riwayat Sosial
» Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga. Pola makan pasien sehari-hari baik dan teratur. Pasien mengaku tidak memiliki kecenderungan
mengonsumsi jenis makanan tertentu. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum alkohol dan merokok. Hubungan pasien dengan keluarga serta
lingkungan sekitar baik (riwayat sosial ekonomi: sedang)
» Riwayat menarche : 11 tahun
» Riwayat menstruasi : Teratur, selama 6-7 hari, nyeri (-)
» Riwayat marital (pernikahan) : 1 kali, usia pernikahan 13 tahun

⋄ Pernikahan : Usia 23 tahun,

» Riwayat Obstetri:

⋄ G1 /Spontan/Bidan/perempuan/ 3400 gr /2011

⋄ G2/Spontan/bidan/perempuan/3200gr
⋄ Hamil ini
» Riwayat Kontrasepsi : Tidak KB
» Riwayat ANC : Tidak KB
» HPHT : 10-3-2021
» HPL : 01-12-2021
 6

Status generalis
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4. V5,M6
Kepala/Leher : Anemis (-) Ikterik (-) Sianosis (-) Dispnea (-)
TD : 117/92 mmHg Nadi : 84x/menit
RR : 16 x/menit Tax : 36,5 °C
SpO2 : 98 %
Thorax/Jantung : S1 S2 tunggal reguler,
Ekstrasistol (-) Gallop (-) Murmur (-)
Paru : Simetris, Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-
Ekstremitas : akral hangat +/+ odem tungai (-)
TB : 149 cm
BB : 56 kg
 7

Status Obstetri
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : DJJ : 157 x/menit
Perkusi : Redup
Palpasi : TFU 26 cm
L1 : Teraba bagian besar kesan bokong
L2 : Teraba punggung kanan
L3 : Teraba bagian besar kesan kepala
L4 : Sudah masuk PAP
His: (+)
Genitalia
Inspeksi : Bloody slime (lendir berdarah) (+)
VT : pembukan : 9 cm
Effacemen : 90%
ketuban : (+)
Dominator : UKK
 8

Diagnosis
» G3,P3, A3/ 36-37mg/T/H/ Inpartu Fase Aktif

Tatalaksana
» Infus RL 500ml iv
» Inj Oxytocin 10 IU/ML 2.0 AMP
» Tab Amoxicillin 500 mg
» Monitoring : Obs. TTV, His,DJJ
» Obstetri : Perawatan konservatif, persiapan persalinan
 RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Nganjuk pada : 06 November
pukul 15.10 WIB dengan keluhan pasien ingin mengejan.
Dari anamnesis fisik didapatkan bahwa Kehamilan saat ini
merupakan kehamilan ketiga pasien dan sebelumnya pasien tidak
pernah mengalami abortus HPHT 10-3-2021dan HPL pada 01-12-
2021. Pada pemeriksaan obstetric didapatkan tinggi fundus uteri
26 cm, His (+) jarang, DJJ 157 x/menit, ketuban (+) Bloody slime
(lendir berdarah) (+), pembukan 9 cm, Effacemen 90,Dominator
UKK.
Diagnosis awal pada pasien ini yaitu G3,P3, A3/ 36-37mg/T/H/
Inpartu Fase Aktif Dengan penatalaksanaan awal melakukan
Tindakan konservatif dan observasi TTV, DJJ, HIS, persiapan
persalinan
 10

Follow up
07/11/2021 (15.40)
Ruang VK
S/ Pasien mengeluh ingin mengejan A/
O/ P/G3,P3, A3/ 36-37mg/T/H/ Inpartu Fase Aktif
GCS : E4,V5,M6
TD : 120/88 mmHg Perawatan konservatif
Nadi : 81x/menit » Infus RL 500ml iv
RR : 21 x/menit » Inj Oxytocin 10 IU/ML 2.0 AMP
SpO2 : 90 %
Tax : 36,2 °C Partus dipimpin bidan
His :+
DJJ : 128 x/menit
VT : pembukan : Lengkap
Effacemen : 95%
ketuban : (+)
Dominator : UKK
Hodgi : III
 11

Follow up
07/11/2021 (16.00)
Ruang VK

A/
S/ Tidak ada keluhan
P/G3,P3, A3/ 36-37mg/T/H/ Inpartu Fase Aktif
O/
GCS : E4,V5,M6
Telah Melahirkan
TD : 120/88 mmHg
Bayi : Perempuan
Nadi : 80x/menit
BB : 2100 gr/
RR : 21 x/menit
Panjang : 42 cm
SpO2 : 95%
Plasenta lengkap
Suhu : 36,2 °C
Perinium lecet tindakan Heating II
Perawatan konservatif
» Infus RL drip syntocinon 1 ampul IM
 12

TERIMA KASIH