POLTEKKES TANJUNG KARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTABUMI

LAMPUNG UTARA
Jl. Soekarno Hatta No. 12 kotaalam Kotabumi Lampung Utara

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

PKL-PKMD MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN KOTABUMI
Di Desa Sabuk Empat Kecamatan Abung Kunang
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
Tanggal 4 april-14 mei 2016

1. DATA DEMOGRAFI
Bayi Balita Usia Remaja Produktif Lansia Jumlah
sekola
h
2 7 16 6 66 13
Rt 01
L: 2 L:4 L:9 L:4 L:32 L:8 110
=33 KK
P:0 P:3 P:7 P:2 P:34 P:5
1 9 8 11 45 27
RT 02
L:1 L:5 L:5 L:5 L:23 L:14 101
=32 KK
P:0 P:4 P:3 P:6 P:22 P:13
4 9 15 6 52 4
RT 03
L:3 L:4 L:8 L:2 L:26 L:3 90
=27 KK
P:1 P:5 P:7 P:4 P:26 P:1
3 6 16 10 57 4
RT 04
L:2 L:2 L:11 L:6 L:30 L:3 96
= 28KK
P:1 P:4 P:5 P:4 P:27 P:1
33 220 48 397

PENDIDIKAN
PAUD
TK
SD
MENENGAH PERTAMA
MENENGAH ATAS
PERGURUAN TINGGI

PEKERJAAN
PELAJAR
PETANI
IBU RUMAH TANGGA
WIRASWASTA
PEGAWAI
BELUM BEKERJA

2. DATA LINGKUNGAN FISIK

KEPALA KELUARGA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah

a.perumahan

1.Type Perumahan
- Permanen 3 7 10 2 10 6 5 7 7 9 10 76
- semi-permanen 7 1 6 8 1 2 3 2 1 31
- Darurat 2 1 1 1 2 1 8
115

2. Status kepemilikan
- Milik sendiri 9 8 9 8 10 9 8 9 8 7 9 10 104
- Menyewa 1 2 3 1 7
- Menumpang 1 2 1 .4
115
3. Jenis Lantai
- Tegel 10 10 10 9 10 9 8 9 10 6 10 10 111
- Papan / Bambu 0
- Tanah 4 4
115
4. Plafon rumah
- Ada 1 4 4 1 1 2 4 8 6 31
- Tidak 9 6 6 9 10 9 7 8 8 6 2 4 84
bila ada lanjutkan ke pertanyaan no. 5 115

5. Bahan plafon
- Eternif / gypsum 1 4 4 1 1 2 3 16
- Papan 2 2
- Triplek 2 4 3 9
- Bambo / plastik 1 1 2 4

31
6. Ventilasi
- Ada 8 10 10 7 9 7 8 9 9 3 8 10 98
- Tidak 2 2 1 2 1 7 2 17
bila ada lanjutkan ke no. 7 115

7. Ventilasi memenuhi
standar kesehatan
- Ya 4 5 10 4 7 1 8 3 9 1 8 9 69
- Tidak 6 5 5 3 8 6 1 9 2 1 46
115
8. Pencahayaan siang
hari
 - Terang 4 10 8 3 7 5 5 5 9 5 2 10 73
- Remang - remang 2 4 3 2 3 4 1 5 8 32
- Gelap 6 2 2 10
115
9. Jarak rumah dengan
tetangga
- dekat (< 5 meter) 9 7 9 7 6 6 7 3 9 10 5 78
- jauh (> 5 meter) 1 3 1 2 10 3 2 2 7 1 5 37
115

10. Halaman rumah

- ada 9 10 7 9 9 9 8 8 9 10 10 10 108
- tidak 1 3 1 1 1 7
Bila ada lanjutkan ke no. 11 115

11. Pemanfaatan
pekarangan
- kebun 4 1 1 8 5 3 1 23
- kolam
- kandang 1 3 4
- tidak dimanfaatkan 2 3 4 9
- (lain-lain) 10 6 9 8 4 8 9 7 10 1 72
108
Sumber air bersih
1 .Air untuk dimasak dan
diminum
- PAM 1 1
- Air filtrasi
- Sumur 10 9 10 9 10 9 8 9 10 10 10 10 114
- Sungai / kali
- PAH
(penampungan air
hujan)
- Lain-lain
( sebutkan )
-
115
-
-
-
-

2 . Pengolahan air minum

- Dimasak 10 10 10 9 10 9 8 9 10 10 10 10 115
- Tidak dimasak
115
3. Air untuk mandi & cuci
- PAM 1 1
- Sumur 10 9 10 9 10 9 8 9 10 10 10 10 114
- Sungai / kali
115
4. Tempat penampungan
air
 - Terbuka 10 10 7 8 3 9 7 7 6 10 8 5 90
- Tertutup 3 1 7 1 2 4 2 5 25
115

5. Jarak sumber air

dengan bak
penampungan wc
- < 10 meter 5 8 4 10 8 1 7 2 10 8 7 70
- > 10 meter 5 10 2 5 1 7 2 8 2 3 45
115

6. kondisi air
- Sehat 9 10 10 9 10 8 8 9 10 10 10 10 113
- Tidak sehat 1 1 2
(berbau, berasa,
berwarna)
115
b. Sistem Pembuangan
Sampah

1.Cara pembuangan
- Tempat umum 1 1
- Lubang sampah 1 1 2 1 1 2 8
- Dibakar 3 4 4 6 7 1 7 6 9 5 4 56
- Sembarang 7 5 5 1 3 7 1 2 8 1 5 5 50
tempat/dikali
115

2. Kondisi tempat
pembuangan sampah
- Terbuka 10 10 10 9 10 9 8 9 10 10 10 10 115
- Tertutup
115

3. Jarak tempat
pembuangan sampah dg
rumah
- < 5 meter 7 2 7 2 1 7 7 5 3 41
- > 5 meter 10 10 3 7 3 7 7 2 10 3 5 7 74
115

c. Sistem Pembuangan
Kotoran Rumah Tangga

1.Jamban keluarga
- Ada 10 10 10 9 10 9 8 9 10 10 10 10 115
- Tidak
Bila ada lanjutkan ke pertanyaan no.2

2. Jenis jamban
- Septic tank 10 10 10 9 9 9 8 9 10 10 10 10 114
- Cemplung 1 1
(terbuka /
tertutup )
 - Kali / sungai
115

3. Tempat pembuangan
air limbah

- Resapan
- Got / siring 9 8 6 6 8 3 6 8 3 5 10 72
- Sembarang 1 2 4 3 2 6 2 1 7 10 5 43
tempat
115

4. Pemanfaatan air
limbah
- Untuk menyiram
tanaman
- Untuk memelihara
ikan
- Tidak 10 10 10 9 10 9 8 9 10 10 10 10 115
dimanfaatkan

e. Pemeliharaan Ternak

1 .Ternak
- Ada 5 6 1 3 3 3 2 6 6 1 4 7 47
- Tidak 5 4 9 6 7 6 6 3 4 9 6 3 68
Bila ada lanjut ke no .2 115

2. Kandang ternak
- Ada 5 7 1 2 3 2 2 6 6 1 3 38
- Tidak
Bila ada lanjutkan ke no .3

3. Kandang ternak
- Didalam rumah
- Dikolong rumah
- Diluar rumah 5 7 1 2 3 2 2 6 6 1 3 38

4. kondisi kandang
- Terawatt 2 6 1 2 2 2 2 6 6 3 32
- Tidak terawatt 3 1 1 1 6
38

3. KONDISI KESEHATAN UMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumla
h
a.Pelayanan Kesehatan

1 .sarana kesehatan terdekat

- Rumah sakit
- Puskesmas
- Praktek swasta 10 1 10 9 1 9 8 9 1 10 10 10 115
 0 0 0
- Lain-lain ( sebutkan )
-
-
-
-

2. Tempat berobat keluarga

- Rumah sakit
- Puskesmas 3 2 9 7 3 3 1 5 5 6 44
- Dokter praktek
- Perawat / bidan 6 8 2 1 6 5 8 5 5 4 10 69
praktek 0
- Lain – lain ( sebutkan )
- Tidak ada 1 1
- Klinik herbal 1 1
- 115
-

3. Kebiasaan sebelum
berobat
- Beli obat bebas 7 3 1 9 1 7 5 9 3 5 1 51
- Jamu 2 2 6 2 2 1 1 16
- Tidak ada 3 5 7 3 3 5 10 4 8 48
115

4. Sumber dana kesehatan

keluarga
- Dana sehat
- BPJS 7 6 8 7 6 9 2 7 5 7 7 7 78
- Umum 3 4 2 2 4 6 2 5 3 3 3 37
115
5. Penyakit yg sering diderita
keluarga dalam 6 bulan
terakhir
- Batu pilek 5 4 3 5 2 5 8 4 3 3 5 47
- Typhoid
- Asam urat 2 2 1 3 2 2 3 15
- Hipertensi 1 2 1 1 2 5 12
- Muntaber
- Tbc 1 1
- Malaria
- Jantung
- Stoke ringan 1 1
- Sakit kepal 1 1
- Kejang 1 1
- Gastritis 2 2 4
- Hepatitis 2 2
- Asma 2 2
- Gagal ginjal 1 1
- ISPA 1 1
- DM 1 1
- Sesak Nafas 1 1
- Gatal gatal 2 2 4
 - Sakit gigi 1 1
96
b. Pasangan usia subur.

1. Ibu / bapak tercatat sbg

aksebtor KB ?
- Ya 4 5 3 4 5 5 5 4 4 6 3 3 51
- Tidak 6 5 7 5 5 4 3 5 6 4 1

2. Bila ya , Jenis kontrasepsi

yg dipakai
- IUD 1 1
- Suntik 2 2 1 3 2 4 2 4 2 3 3 2 30
- Kalender 2 1 3
- Pil 1 3 1 3 1 3 3 15
- Susuk 1 1
- Kondom 1 1 1
- MOW/MOP
- Lainnya ( sebutkan )
-
- 51
-
-
-
-

c. Ibu hamil dan menyusui

1 .Ibu saat ini dalam kondisi
hamil ?
- Ya 1 1 2

2. Berapa usia kehamilan ibu

sekarang
- Trimester 1
- Trimester II 1 1
- Trimester III 1 1
- 2

3. Kehamilan ibu saat ini yang

ke ?
- Ke 1
- Ke 2 1 1 2
- Ke 3
- Ke 4
- Ke 5
- Ke 6
- Ke 7
- Ke 8
- Ke.......
-
4. Berapa usia ibu sekarang ?
- < 20 tahun
- 20 – 35 tahun 1 1 2
 - > 35 tahun
Pertanyaan 3 & 4 ibu = RESTI atau bukan
(simpulkan)
2
5. Dimana tempat ibu periksa
hamil ?
- Puskesmas
- Bidan 1 1 2
- Dokter
- Dokter spesialis
2
6. Frekuensi pemeriksaan
kehamilan (K1-K4 )
- Sesuai usia kehamilan 1 1
- Tidak sesui usia 1 1
kehamilan
( Simpulkan) 2

7. Apakah ibu sudah

imunisasi TT
- Belum 1 1
- Sudah (lengkap / 1 1
tidak )
(coret yang tidak perlu )

2
8. Apakah keluhan ibu selama
hamil ?
- Hipotensi 1 1
- Hipertensi
- Anemia
- Mual / muntah 1 1
- Varices
- Bengkak
- Pusing
- Pendarahan
- Nyeri kehamilan
- Tidak ada keluhan
2

9. Apakah ibu saat ini

menyusui bayi
- Ya 3 1 1 2 7
- Tidak
Bila ya lanjutkan ke no 10 7

10. berapa lamanya ?

- < 1 bulan 1 1 1 3
- 1 bulan – 6 bulan 1 1
- 6 bulan – 12 bulan 2 2
- > 12 bulan 1 1
7

11. Apakah ibu memberikan

asi ekslusif
 - Ya 1 1 2 4
- Tidak 3 3
(alasannya ) 7

d. Bayi
1 .Apakah ibu memiliki anak
bayi
- Memiliki ( ) *berapa
orang
- Tidak
- 1 2 2 2 1 1 1 1 10
- 2
- 3
10
2. Apakah imunisasi dasar
bayi ibu lengkap
- Lengkap ( sesuai umur 2 2 2 1 1 1 1 10
)
- Tidak lengkap ( sesuai
umur)
10
3. Apakah bayi dibawa ke
posyandu
- Selalu 2 2 2 1 1 1 1 10
- Kadang – kadang
- Tidak pernah (
)
(alasan) 10

4. Apakah mendapatkan
vitamin A dari posyandu (yg
dibagikan pd setiap b1. Febuari & agustus )
- TAB vit A warna biru 1 1 1 1 1 5
dapat
- Tidak( 1 1 1 1 1 5
)
(alasannya ) 10

5. Apakah ibu memberikan

PASI pd bayi
- Ya 2 1 1 1 1 1 1 8
- Tidak 1 1 2
10
Jika ya usia berapa bulan ?
- < 6 bulan 2 1 1 1 1 6
- > 6 bulan 1 1 2
 8

e. Balita ( 1 – 5 tahun )
1 .Apakah ibu memiliki anak
balita
- Memiliki
- Tidak
- 1 2 2 2 2 4 3 4 4 3 1 3 2 32
- 2 1 2
- 3
- 4
34

2. Apakah balita ibu dibawa

ke posyandu
- Selalu 2 4 2 2 3 3 4 4 2 1 2 2 31
- Kadang-kadang 1 1 1 3
- Tidak pernah (
)
(alasan) 34

3. Apakah balita ibu

mendapatkan vitamin A dari
posyanduyg dibagikan pd setiap b1
.febuari & agustus)
- Tab. Vit A (warna 2 4 2 2 4 3 4 4 3 1 3 2 34
merah) dapat
- Tidak (
)
(alasan)

34

4. Hasil penimbangan pada

KMS (balita/bayi)
- Hijau 2 4 2 2 4 3 4 4 3 1 3 2 34
- Kuning
- Garis merah
- Dibawah garis merah
34
5. Adakah penyakit yg perah
diderita 3 bulan terakhir
- Diare 1 1
- Muntah 2 2
- Batuk pilek 2 1 2 2 2 1 4 3 1 1 1 20
- Panas 1 2 4 7
- Kejang demam
- Cacingan
- lain-lain ( sebutkan )
- tak 2 2 4
 34

6.Apakah balita ibu sekarang

sedang sakit
- ya 1 2 2 1 3 1 10
- tidak 1 2 2 4 2 4 4 1 3 1 24
34
- jika ya, sakit apa ?
( sebutkan )
- batuk pilek 1 1 2 1 2 1 8
- panas 1 1 2
10

7.Bagaimana perkembangan
balita ibu ?
- sesuai 2 4 2 2 4 3 4 4 3 1 3 2 34
- tidak sesuai
34

f. Anak usia sekolah ( 6-12

tahun)
1 .Apakah ibu memiliki anak
usia sekolah
- memiliki ( ) orang
- tidak
- 1 4 4 3 7 2 4 4 4 1 1 2 36
- 2 1 1 1 1 1 10
- 3
- 4
- 5
46
2. Adakah penyakit yg pernah
diderita ( 3bln terakhir )
- Tidak 1 3 3 2 2 6 4 4 2 3 1 31
- Ya 3 3 5 2 1 1 15
46
Jika ya
- ISPA 1 1
- Diare
- Pneumonia
- Asma
- Kulit 1 1 2
- Cacingan
- Lain- lain ( sebutkan )
- Batuk pilek 3 1 4 1 1 1 11
- Gastritis 1 1
-
15

3. Bagaimana nafsu makan

anak
- Baik 4 6 3 7 2 6 6 4 3 3 2 46
- Tidak baik
4. Pola makan
- 1x /hari
- 2x/hari 2 1 3
- 3x/hari 4 6 3 5 1 6 6 4 3 3 2 43
46

5. Jenis makanan
- Nasi 4 6 3 7 2 6 6 4 3 3 2 46
- Sayur 4 5 3 6 2 6 6 4 3 3 2 44
- Lauk / pauk 4 6 3 7 2 6 6 4 3 3 2 46
- Susu 2 1 2 2 2 9
- Buah

6. Apakah anak senang jajan

- Ya 4 5 2 7 1 6 4 4 2 3 2 40
Jika ya jenis apa ?
(ciki, minuman
kemasan,gorengan)
- Tidak 1 1 1 2 1 6
46

7. Apakah pertumbuhan anak

sesuai ( BB sesuai usia anak)
- Ya ( 2n + 8) 4 6 3 7 2 6 6 4 3 3 2 46
- Tidak

g. Remaja (13 – 18 tahun )

1 .apa kegiatan anak remaja
bapak / ibu diluar sekolah
- Keagamaan 1 2 3
- Karang taruna 3 1 4
- Olahraga 1 2 3 2 1 2 1 1 4 2 19
- Lain-lain ( 2 1 3
)
- Tidak ada kegiatan 4 1 1 1 7
- 36
-
-
-

2. Penggunaan waktu luang

- Mendengarkan music 1 1 2
- Nonton tv 3 3 3 3 4 3 3 1 1 3 1 28
- Olahraga 1 1 1 1 2 6
- Rekreasi 36

3. Kebiasaan negative remaja

(masalah sensitive,agar tidak ditanyakan secara langsung )

- Merokok 2 1 3
- Berjudi
- Minuman alcohol
 - Tidak ada 5 3 4 1 4 4 3 1 1 4 3 33
36

h. Lansia
1 .Apakah ada keluhan
- Ya 3 2 3 1 7 1 2 2 4 25
- Tidak 2 1 1 3 7
32

2. Bila ada keluhan berupa ?

- Dimensia 1 1 2
- Osteoporosis
- Sulit tidur 1 3 1 2 7
- Jantung berdebar
- Emosi tidak stabil
- Pengelihatan / 3 2 2 4 1 2 1 1 16
pendengaran
25
1
3. Jenis penyakit yang
diderita
- Asma
- Tbc
- Hipertensi 1 1
- Dm
- Katarak 1 1
- Jantung
- Low back pain
- Lain-lain (
)
- Rheumatik 1 7 8
- Tumor 1 1
- kolelitiasis 1 1
- exim 1 1
-
- 13

4. Penanganan penyakit
lansia
- Ditangani 1 1 1 3
- Tidak ditangani 1 7 1 1 10
13

5. Bila ditangani ,apakah

dilakukanoleh petugas medis
- Ya 1 1 1 3
- Tidak
3

6. Penggunaan waktu
senggang
- Berkebun 2 4 1 4 1 1 2 2 3 20
- Senam 3 1 1 5
 - Keterampilan tangan 1 1
- Pengajian
- Lain lain 3 1 1 1 6

32

PENDIDIKA DASAR MENENGAH TINGGI

N
JUMLAH

KATEGORI BAYI BALITA SEKOLAH REMAJA PRODUKTIF LANSIA

(0-30 hari) (1-5 tahun) (6-12 tahun) (13-18 (19-59 tahun) (≥60)
tahun)
JUMLAH