PT.

GUNUNG SAMUDERA INTERNASIONAL

FORM DATA PRIBADI CALON KARYAWAN
No. Dokumen : CM-HRD Corp.01-04/01 Hal : 1/5 Revisi : 0

Tanggal Buat : 7 Desember 2020 Tanggal Revisi : …………………………………………

PEKERJAAN YANG DILAMAR : Mekanik

NAMA LENGKAP / NAMA KECIL : PAHRIANSYAH

ALAMAT DI DALAM KOTA (LENGKAP)

Jl. P. Antasari rt. 05 Samarinda TELP. : 081253682191

ALAMAT DILUAR KOTA FOTO

TELP. :

√ Pria Tinggi
Author: Berat AGAMA KEBANGSAAN
Pilih Salah Satu
Wanita dan
167Pilihan
cm Kotak 55 kg Islam Indonesia
Di Hitamkan
Author:
LAHIR
Pilih Salah Satu STATUS PERKAWINAN
dan Pilihan Kotak
Tempat Tgl.Di Hitamkan
Bulan Tahun Belum Kawin Janda/Duda No. KTP 6472060702780010
A :Author:
Balikpapan 7 2 1978 No. SIM Pilih Salah Satu
√ Cerai C :dan Pilihan Kotak
Di Hitamkan
RUMAH TEMPAT TINGGAL KENDARAAN
Milik Sendiri √√ kontrak/sewa Indekost JENIS/MERK/TAHUN Sepeda Motor

Milik Orang Tua Lain-lain Milik √ Sendiri Orang Lain

Kantor Lain-lain

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Diri Saudara Sendiri)

Author:
HUBUNGAN PENDIDIKAN
Pilih Salah Satu PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA L/P USIA dan Pilihan Kotak
KETERANGAN
KELUARGA TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
Di Hitamkan
Ayah Ibramsyah L 63 th SLTA WIRASWASTA
Ibu MAIMUNAH P 66 SLTP Author: IRT
Pilih Salah Satu
Saudara 1 MAYA SARI P 35 SLTA dan Pilihan Kotak IRT
Di Hitamkan
Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5
Saudara 6

Saudara 7

Saudara 8

Saudara 9

Saudara 10

Isteri/Suami
Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5
 PT. GUNUNG SAMUDERA INTERNASIONAL
FORM DATA PRIBADI CALON KARYAWAN
No. Dokumen : CM-HRD Corp.01-04/01 Hal : 2/5 Revisi : 0

Tanggal Buat : Tanggal Revisi : ……………………………………

RIWAYAT PENDIDIKAN FOMAL/INFORMAL

Tahun
Tingkat Nama Sekolah Tempat / Kota Jurusan Lulus / Tidak
Dari Sampai
SD SDN 065 SAMARINDA 1984 1990 LULUS
SLTP SMPN 16 SAMARINDA 1990 1993 LULUS
STM N SAMARINDAD MESIN PRODUKSI 1993 1996 LULUS

Prestasi apakah yang pernah anda peroleh selama masa pendidikan ! (Juara Kelas, Cumlaude, dan sebagainya)
JUARA KELAS DARI SD SAMPAI SLTP Tahun 1984 s/d
Tahun 1993
Apakah anda pernah membuat tulisan / Karya ilmiah ? (Skripsi, Artikel, Buku, dan sebagainya)

KURSUS / TRAINING
Bidang / Jenis Penyelenggara Tempat / Kota Lama Kursus Tahun Dibiayai Oleh
BASIC MECHANIC COURSE BLKI SAMARIBDA 6 BULAN 1997 PEMERINTAH

PENGETAHUAN BAHASA : ( Diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup ) ( Termasuk Bahasa Daerah)
Macam Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis
INDONESIA BAIK BAIK BAIK
banjar baik baik baik
inggris baik baik baik

KEGIATAN SOSIAL
Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun
Karang Taruna Penyuluhan anggota 1997
Gepak Bakti Sosial anggota 2013

HOBBY DAN KEGIATAN DIWAKTU LUANG :

bermain sepak bola, dengerin musik
Author:
Pilih Salah Satu
dan Pilihan Kotak
Di Hitamkan

ANDA MEMBACA Topik Pokok yang dibaca :

√ √Banyak shop manual unit a2b dan dt
Sedang
Kurang

Anda biasa membaca surat kabar / majalah apa ?

Surat Kabar kabar dari internet

Majalah
 PT. GUNUNG SAMUDERA INTERNASIONAL
FORM DATA PRIBADI CALON KARYAWAN
No. Dokumen : CM-HRD Corp.01-04/01 Hal : 3/5 Revisi : 0
Tanggal Buat : 7 Desember 2020 Tanggal Revisi : …………………………………………

RIWAYAT PEKERJAAN : Dimulai dengan pekerjaan sekarang

BLN THN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN
DARI 11 2020 AWAL Mekanik
CV. Rabbani, Samarinda
SAMPAI sekarang
A AKHIR :
JENIS USAHA : Bengkel Dump Truckc JUMLAH KARYAWAN : 15 orang
NAMA ATASAN LANGSUNG : Yakub NAMA DIREKTUR Darsono
ALASAN BERHENTI : GAJI : 4 juta

BLN THN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN

DARI 7 2018 AWAL Mekanik
CV. Tousan Pratama, Balikpapan
SAMPAI 8 2020
B AKHIR : Mekanik
JENIS USAHA : Labour supply JUMLAH KARYAWAN : 30 orang
NAMA ATASAN LANGSUNG : Muh. Iksan NAMA DIREKTUR : Muh. Iksan
ALASAN BERHENTI : Job Completed GAJI : 8 juta

BLN THN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN

DARI 7 2016 AWAL : Mekanik
PT. Bumi Hamparan Luas, Balikpapan
SAMPAI 6 2018
C AKHIR : Mekanik
JENIS USAHA : Labour Supply JUMLAH KARYAWAN : 40 Orang
NAMA ATASAN LANGSUNG : Kori NAMA DIREKTUR : Muh. Kori
ALASAN BERHENTI : GAJI : 7 juta

BLN THN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN

DARI 12 2014 AWAL Mekanik
PT. Cahaya Nusantara Coal
SAMPAI 6 2016
D AKHIR : Mekanik
JENIS USAHA : Kontraktor Pertambangan JUMLAH KARYAWAN : 100 orang
NAMA ATASAN LANGSUNG : Winarko NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : Job Completed GAJI : 5 juta

BLN THN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI
E AKHIR :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

REFERENSI ( Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri anda lebih lengkap )
NAMA ALAMAT/TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN
Agus Balikpapan swasta Saudara

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK/DARURAT

NAMA ALAMAT TELEPON HUBUNGAN
Abdan Samarinda 082254329810 Anak
 PT. GUNUNG SAMUDERA INTERNASIONAL
FORM DATA PRIBADI CALON KARYAWAN
No. Dokumen : CM-HRD Corp.01-04/01 Hal : 4/5 Revisi : 0

Tanggal Buat : 7 Desember 2020 Tanggal Revisi : …………………………………………

URAIKAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR

Tugas dan tanggung Jawab Mekanik :

- Melakukan Inspeksi terhadap unit2 dan alat2 Produksi
- Melakukan perbaikan dan pemeliharaan unit2 dan alat produksi, a2b maupun dt
- Memastikan safety dalam bekerja
- Bertanggung jawab terhadap kebersihan alat dan tempat kerja

GAMBARKAN STRUKTUR OGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DITEMPAT TERAKHIR ANDA BEKERJA
 PT. GUNUNG SAMUDERA INTERNASIONAL
FORM DATA PRIBADI CALON KARYAWAN
No. Dokumen : CM-HRD Corp.01-04/01 Hal : 5/5 Revisi : 0

Tanggal Buat : 7 Desember 2020 Tanggal Revisi : ………………………………………………

JAWABAN
PERTANYAAN
Ya Tidak Penjelasan

Apakah alasan/tujuan Saudara melamar pada perusahaan ini? √ Mencari pekerjaan yg lebih baik

Apakah lamaran Saudara dipengaruhi oleh keluarga, orang lain atau

√
diri sendiri?

Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya?

√
Bilamana dan sebagai apa?

Selain disini di perusahaan mana lagi anda melamar waktu ini?

√ ada beberapa, sebagai mekanik
Sebagai apa?

Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda

√ status harian lepas
saat ini?

Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time? Dimana

√
dan sebagai apa?

Apakah anda keberatan bila kami minta referensi pada perusahaan

√
tempat anda pernah bekerja?

Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di

perusahaan ini? Apa hubungan anda dengan nama-nama tersebut? √
Jelaskan!

Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat

√
operasi? Bilamana dan macam apa? Jelaskan!

Apakah anda pernah mengalami pemeriksaan psikologis/psikotest?

√ Persyaratan kerja
Bilamana dan untuk tujuan apa?

Bila Ya, bersediakah anda mengikutinya sekali lagi? √

Bersediakah anda mengikuti pemeriksaan kesehatan? √

Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak

√
kejahatan?

Bersediakah anda bertugas keluar kota? √

Bersediakah anda bertugas pada malam hari/shift? √

Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita

√ Mekanik
anda?

Macam pekerjaan bagaimana yang tidak anda sukai? admin

Berapa besarkah penghasilan Anda sebulan dan fasilitas apa saja

4 juta
yang Anda peroleh saat ini?

Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang Anda
5 - 8 juta, fasilitas tergantung perusahaan
harapkan?

Bila diterima, kapan anda dapat mulai bekerja? Awal Bulan Januari 2021

Bersediakah anda menjalani masa percobaan 3 bulan? √

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas, benar isinya.
Bilamana ternyata terdapat ketidak benaran, maka saya bersedia diberhentikan dari perusahaan tanpa syarat.
Samarinda 7 Desember 2020