POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2019- 2020

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ....................................

No.Reg : 011201
Tanggal Masuk RS : 11 April 2021
Nama Pengkaji : Afifah Tunnisaa
Nomor induk Mahasiswa : P27905120001
Hari/Tanggal Pengkajian : 11 April 2021
Waktu Pengkajian : 08.00
Tempat Pengkajian : RS A

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama Ny S Tn B
Umur 34 Tahun 37 Tahun
Suku bangsa WNI WNI
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Karyawan Swasta
Golongan darah - -
No. Medrec - 011201
Diagnosa Medis -
Alamat rumah Jl. Swadaya PLN, Klender Jl. Swadaya PLN, Klender
No.Telp/Hp - -
Status Perkawinan Kawin Kawin
Alamat Rumah Jl. Swadaya PLN, Klender Jl. Swadaya PLN, Klender
Alamat kantor - Jl. Rawa Bulak, Jatinegara

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

C. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada riwayat penyakit dahulunya pada pasien
Riwayat penyakit menular : tidak ada riwayat penyakit menular dari keluarga pasien

Riwayat social ekonomi

a. Satus perkawinan : kawin
b. Umur istri waktu menikah : 26 Lamanya pernikahan 7 Tahun
c. Umur suami waktu menikah : 27 Lamanya pernikahan 7 Tahun
d. Untuk istri pernikahan yang ke : 1 ( Pertama )
e. Untuk suami pernikahan yang ke : 1 ( Pertama )
f. Kehidupan seksual : Teratur

1
g. Frekuensi :-

D. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : 3x/ hari
b. Jenis : Nasi dan Lauk pauk
c. Porsi/Jumlah : 3x/ hari
d. Keluhan : tidak ada
e. Makanan yang dipantang : tidak ada
f. Alergi terhadap makanan : tidak ada
h. Suplemen yang dikonsumsi : tidak ada

1.2. Minum
a. Jenis : air putih
b. Jumlah : 2,9 Liter /hari
2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : 2x/hari
b. Warna : kuning kecoklatan
c. Konsistensi : padat/lunak
d. Bau : khas
2.2. BAK :
a. Frekuensi : 3x/hari
b. Warna : kuning jernih
c. Bau : khas
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : 20 menit
b. Tidur malam : 7-8 jam
c. Keluhan tidur : tidak ada
4. Personal Hygiene
a. Mandi : 2x/hari
b. Ganti pakaian dalam : 2x/hari
c. Jenis pakaian : katun
d. Vulva hygiene : 2x/hari
5. Pola aktivitas :-
6. Kebiasaan hidup :
 Merokok : tidak
 Minuman keras : tidak
 Beban pekerjaan : tidak

F. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis :( ) Somnolent :( )
Soporus :( ) Sopor komatus :( )

2
 Komatus :( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : 84x/menit Tensi : 120/80 mmhg
Suhu : 36,5 C
3. Kepala
 Rambut :bermminyakdan bau
 Mata
 Penglihatan : Baik tidak kabur
 Konjungtiva : anemis
 Sclera : tidak ikterik
 Kelopak mata : tidak mengalami odema
 Reaksi pupil terhadap cahaya : mengecil ketika ada cahaya
 Gerakan bola mata : simetris

 Telinga :
 Kebersihan : bersih
 Fungsi pendengaran : jelas
 Hidung :
 Kebersihan : bersih
 Fungsi penciuman :
Membedakan bebauan : dapat
 Mulut :
Bibir : warna : coklat
stomatitis : tidak ada
Gusi : warna : coklat kehitaman
perdarahan : tidak ada
pembengkakan : tidak ada
Gigi : Jumlah : 32 buah
 Caries : tidak ada
 Lubang : tidak ada
 Ompong : tidak ada
 Gigi palsu : tidak ada
4. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : tidak ada
Kel. getah bening : tidak ada
Pergerakan leher: bebas
5. Dada :
 Pergerakan nafas : normal ( eupnea ) kecepatan 10-14 napas per menit
 Bunyi nafas : frekuensi domian yaitu ( 193.16±84.194 ) Hz
 Bunyi jantung : irama teratur dan tidak ada bunyi tambahan
 Irama jantung : 60-100 bpm
 Payudara : -. Bentuk : simetris
-. Putting susu : tidak menonjol
-. Benjolan : tidak ada
6. Perut :
3
  Luka bekas operasi : tidaka ada
 Luka parut : tidak ada
7. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris
 Oedema : tidak ada
 Kuku jari : kotor
8. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris
 Oedema : tidak ada
 Kuku jari : kotor
 Varices : tidak
 Reflek patella : positif ( ) negative ( )
9. Pemeriksaan Genetalia
 Vulva/vagina :
 Pembengkakan :
 Pengeluaran cairan :

G. Data Psikologis
 Status emosi :
 Pola koping :
 Pola komunikasi :
 Konsep diri
 Gambaran diri :
 Peran diri :
 Ideal diri :
 Harga diri :
 Identitas diri :

H. Data Social :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
I. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah .............................................................................................
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan ......................................................................................
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan ...........................................................................................
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan ............................................................................
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya .............................................................

2. Analisa Data
No. Data INTERPRETASI DATA Masalah
Ds Ketidakmampuan pemenuhan Defisit perawatan diri
 Pasien mengatakan merasa kebutuhan kebersihan diri : kulit, rambut berhubungan dengan
kulit kepala kotor dan mulut kelemahan
 Pasien mengatakan merasa

4
 kulit lengket
 Pasien mengatakan merasa
malu karena 2 hari tidak
gosok gigi

Do
 Kulit pasien terlihat kotor
 Rambut pasien terlihat
berminyak dan bau
 Gigi pasien terlihat kotor
Ds Kurang aktivitas fisik Gangguan mobilitas fisik
 Pasien mengatakan badan berhubungan dengan
terasa lemas ketidakbugaran fisik

Do
 Pasien terlihat lemah
 Terpasang infus di tangan kiri
 Terpasang urin kateter
 TTV
Td :120/80 mmHg
S : 36,60C
N : 84x/menit
 Status pasien mobilisasi
istirahat di tempat tidur

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakbugaran fisik

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
No Diagnosa Keperawatan
1 Defisit perawatan diri Tujuan : 1. Monitor tingkat 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan Kebutuhan kemandirian batas kemampuan
kelemahan kebersihan diri kulit, 2. Sediakan pasien dalam
rambut dan mulut lingkungan yang perawatan diri
dapat terpenuhi terapeutik (mis: 2. Membantu pasien agar
suasana hangat, merasa aman dan
Kriteria hasil : rileks, privasi) nyaman saat tindakan
 Kulit badan tidak 3. Fasilitasi berlangsung
lengket dan kebutuhan alat 3. Menyediakan alat
bersih bantu kebersihan bantu untuk
 Rambut bersih diri kebersihan diri pasien
 Mulut dan gigi 4. Lakukan tindakan 4. Membantu pasien
bersih memandikan untuk mandi, untuk

5
  Pasien tidak pasien, jika memenuhi kebutuhan
merasa malu keluarga pasien kebersihan diri pasien
sehingga tidak mampu 5. Membantu pasien
membuat pasien melakukan sendiri untuk mencuci rambut,
nyaman 5. Lakukan tindakan untuk memenuhi
mencuci rambut kebutuhan kebersihan
pasien, jika diri pasien
keluarga pasien 6. Membantu pasien
tidak mampu untuk menggosok gigi,
melakukan sendiri untuk memenuhi
6. Lakukan tindakan kebutuhan kebersihan
menggosok gigi, diri pasien
jika keluarga 7. Meningkatkan
pasien tidak pengetahuan agar
mampu melakukan dapat melakukan
sendiri perawatan diri secara
7. Ajarkan kepada mandiri dan konsisten
pasien dan sesuai dengan
keluarga pasien kemampuan
cara melakukan 8. Untuk melakukan
perawatan diri perawatan diri secara
8. Jadwalkan rutinitas rutin/konsisten agar
perawatan diri kebersihan diri pasien
terpenuhi

2 Gangguan mobilitas fisik Tujuan : 1. Kaji tingkat 1. Menentukan intervensi

berhubungan dengan Kebutuhan aktivitas kemampuan dalam membantu
ketidakbugaran fisik fisik pasien terpenuhi pasien dalam pasien
melakukan 2. Mengetahu ttv pasien
Kriteria hasil : aktivitas dalam keadaan normal
 Pasien terlihat 2. Pantau TTV atau tidak
segar 3. Jelaskan prosedur, 3. Meningkatkan
 Pasien dapat tujuan, indikasi, pengetahuan pasien
melakukan dan kontraindikasi dan keluarga
aktivitas fisik mobilisasi serta 4. Menurunkan kekakuan
secara mandiri dampak imobilisasi sendi, meningkatkan
kepada pasien dan sirkulasi
keluarga 5. Untuk melakukan
4. Lakukan latihan aktivitas pasien secara
gerak aktif atau rutin/konsisten agar
pasif kebutuhan aktivitas
5. Jadwalkan waktu terpenuhi
pendidikan 6. Agar pasien dapat
kesehatan sesuai melakukan aktivitas
kesepakatan fisik sesuai dengan
dengan pasien dan kemampuannya atau
keluarga dapat dibantu oleh
6
 6. Ajarkan cara keluarganya
mobilisasi di
tempat tidur (mis.
mekanika tubuh,
posisi pasien
dimiringkan, teknik
memiringkan,
penempatan posisi
bantal sebagai
penyangga)
kepada pasien dan
keluarga

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

1 Jum’at, 11 April Dx 1 1. Monitor tingkat kemandirian Paraf

2021 2. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis: ( Afifah Tunnisaa )
08.00 WIB suasana hangat, rileks, privasi)
3. Fasilitasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri
4. Lakukan tindakan memandikan pasien, jika
keluarga pasien tidak mampu melakukan
sendiri
5. Lakukan tindakan mencuci rambut pasien, jika
keluarga pasien tidak mampu melakukan
sendiri
6. Lakukan tindakan menggosok gigi, jika
keluarga pasien tidak mampu melakukan
sendiri
7. Ajarkan kepada pasien dan keluarga pasien
cara melakukan perawatan diri
8. Jadwalkan rutinitas perawatan diri

2 Jum’at, 11 April Dx 2 1. Kaji tingkat kemampuan pasien dalam Paraf

2021 melakukan aktivitas ( Afifah Tunnisaa )
10.00 WIB 2. Pantau TTV
3. Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi, dan
kontraindikasi mobilisasi serta dampak
imobilisasi kepada pasien dan keluarga
4. Lakukan latihan gerak aktif atau pasif
5. Jadwalkan waktu pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
6. Ajarkan cara mobilisasi di tempat tidur (mis.
mekanika tubuh, posisi pasien dimiringkan,
teknik memiringkan, penempatan posisi bantal
sebagai penyangga) kepada pasien dan
keluarga

7
V. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF
Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
Jum’at, 11 april 1 S : - Pasien mengatakan kulit kepala terasa bersih Paraf
2021 - Pasien mengatakan kulit sudah tidak lengket ( Afifah
08.00WIB - Pasien mengatakan tidak malu lagi karena sudah gosok Tunnisaa )
gigi
O: - Kulit pasien terlihat bersih
- Rambut pasien terlihat tidak berminyak dan wangi
- Gigi pasien terlihat bersih
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Jum’at, 11 april 2 S : - Pasien mengatakan badan terasa sudah tidak lemas Paraf
2021 - Pasien sudah dapat melakukan aktivitas sendiri sesuai ( Afifah
10.00WIB kemampuan Tunnisaa )
O : Pasien terlihat segar
TTV
- Td :120/80 mmHg
- S : 36,60C
- N : 84x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang 11 April 2021

Pembimbing lahan praktek Praktikan

Nama : Ema Hikmah Nama : Afifah Tunnisaa

NIP : NIM: P27905120001