FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama BENI HENDRIL, SKM, MPH 1 Nama MERY SARTIKA, AMd.PK
2 NIP 19710301 199403 1 002 2 NIP 19800107 200604 2 018
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I, III/d, 01 April 2014 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I, III/b, 01 Oktober 2015
4 Jabatan Ka. Bag. Perencaan dan Penganggaran 4 Jabatan Perekam Medis Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh 5 Unit Kerja RSUD DR. Adnaan WD Payakumbuh
ANGKA TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUANT/OUTPU
KREDIT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
T
Unsur Utama
1 Menyeleksi rekam medis incomplet (0.015/berkas) 0.0150 19.0500 1270 berkas 100 12 bln -
2 Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sbg dasar pengambilan keputusan internal maupun eksternal (0.015/laporan) 0.0150 0.1800 12 laporan 100 12 bln -
3 Merekapitulasi data untuk penyususnan laporan cakupan pelyn. pd sarana plyn. Kes. (0.088/laporan) 0.0880 0.3520 4 laporan 100 12 bln -
4 Merekapitulasi data untuk penyusunan laporan mutu plyn. Pd sarana plyn. Kes. (0.089/laporan) 0.0890 0.3560 4 laporan 100 12 bln -
5 Merekapitulasi data untuk penyusunan laporan efisiensi plyn. Pd sarana plyn. Kes. (0.094/laporan) 0.0940 0.3760 4 laporan 100 12 bln -
6 Laporan mutu pelayanan sarana pelayanan kesehatan (statistik RS) (0.057/laporan) 0.0570 0.2280 4 laporan 100 12 bln -
7 Mengidentifikasi informasi yg dibutuhkan sbg dasar pengambilan keputusan baik pihak intern maupun ekstern (0.083*80%/laporan) 0.0664 0.7968 12 laporan 100 12 bln -
8 Laporan cakupan pelayanan pd sarana pelayanan kesehatan/statistik RS (0.184*80%/laporan) 0.1472 0.5888 4 laporan 100 12 bln -
9 Laporan efisiensi pelayanan/ statistik RS (0.08*80%/laporan) 0.0640 0.2560 4 laporan 100 12 bln -
Unsur Penunjang
10 Keanggotaan dalam organisasi profesi perekam medis 0.7500 0.7500 1 kali 100 12 bln -
11 Ketua tim penilai jabatan fungsional perekam medis 1.0000 1.0000 1 kali 100 12 bln -
JUMLAH ANGKA KREDIT 22.9336

Payakumbuh, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BENI HENDRIL, SKM, MPH MERY SARTIKA, AMd.PK

19710301 199403 1 002 19800107 200604 2 018

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s/d 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama

1 Menyeleksi rekam medis incomplet (0.015/berkas) 19.0500 1270 60 berkas 100 12 1 bln - 0.9000 60 berkas 100 1 bln - 208.33 69.44

2 Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sbg dasar pengambilan keputusan internal maupun eksternal (0.015/laporan) 0.1800 12 1 laporan 100 12 1 bln - 0.0150 1 laporan 99 1 bln - 207.33 69.11

3 Merekapitulasi data untuk penyususnan laporan cakupan pelyn. pd sarana plyn. Kes. (0.088/laporan) 0.3520 4 1 laporan 100 12 1 bln - 0.0880 1 laporan 99 1 bln - 132.33 44.11

4 Merekapitulasi data untuk penyusunan laporan mutu plyn. Pd sarana plyn. Kes. (0.089/laporan) 0.3560 4 1 laporan 100 12 1 bln - 0.0890 1 laporan 100 1 bln - 133.33 44.44

5 Merekapitulasi data untuk penyusunan laporan efisiensi plyn. Pd sarana plyn. Kes. (0.094/laporan) 0.3760 4 1 laporan 100 12 1 bln - 0.0940 1 laporan 100 1 bln - 133.33 44.44

6 Laporan mutu pelayanan sarana pelayanan kesehatan (statistik RS) (0.057/laporan) 0.2280 4 1 laporan 100 12 1 bln - 0.0570 1 laporan 99 1 bln - 132.33 44.11
Mengidentifikasi informasi yg dibutuhkan sbg dasar pengambilan keputusan baik pihak intern maupun ekstern
7 0.7968 12 1 laporan 100 12 1 bln - 0.0664 1 laporan 99 1 bln - 115.67 38.56
(0.083*80%/laporan)
8 Laporan cakupan pelayanan pd sarana pelayanan kesehatan/statistik RS (0.184*80%/laporan) 0.5888 4 1 laporan 100 12 1 bln - 0.1472 1 laporan 99 1 bln - 132.33 44.11
9 Laporan efisiensi pelayanan/ statistik RS (0.08*80%/laporan) 0.2560 4 1 laporan 100 12 1 bln - 0.0640 1 laporan 99 1 bln - 132.33 44.11

Unsur Penunjang
10 Keanggotaan dalam organisasi profesi perekam medis 0.7500 1 kali 100 12 bln - 0.7500 1 kali 100 12 bln - 276.00 92.00
11 Ketua tim penilai jabatan fungsional perekam medis 1.0000 1 0 kali 100 12 1 bln - 0.0000 0 kali 0 1 bln - 8.33 2.78

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

48.84
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Payakumbuh, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

BENI HENDRIL, SKM, MPH

19710301 199403 1 002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
48.84 x 60% 29.30

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 382

8. Nilai rata – rata 76.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.40 x 40% 30.56

59.86

NILAI PRESTASI KERJA (Sedang)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DEPARTEMEN DALAM NEGERI JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a MERY SARTIKA, AMd.PK

b.      N I P 19800107 200604 2 018

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK.I, III/b, 01 Oktober 2015

d.      Jabatan/Pekerjaan Perekam Medis Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi RSUD DR. Adnaan WD Payakumbuh

BENI HENDRIL, SKM, MPH
19710301 199403 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a BENI HENDRIL, SKM, MPH

10. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19710301 199403 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I, III/d, 01 April 2014

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. Bag. Perencaan dan Penganggaran

MERY SARTIKA, AMd.PK
19800107 200604 2 018
e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a YUSRIZAL, SKM. M.Kes

b.      N I P 19660803 199303 1 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK.I, III/d, 01 April 2013
YUSRIZAL, SKM. M.Kes
19660803 199303 1 007
d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur Umum dan Keuangan

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh