PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD

JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : SASMIATI, S.SiT
Nip : 19681007 198903 2 009
Pangkat / Gol : Pembina / IV/a
Jabatan : Bidan Madya di RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Gubernur Sumatera Barat No. 823.4/3876/BKD-2015 tanggal 2

September 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015, telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Madya di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan Jabatan
Fungsional sebesar Rp. 850.000,- ( delapan ratus lima puluh ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : DEWI SARTIKA, A,Md, PK
Nip : 19801203 200901 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perekam Medis Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan
WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal 10

Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil terhitung mulai tanggal 01
Oktober 2015, telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perekam Medis Pelaksana
Lanjutan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi
tunjangan Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu
rupiah)

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : RAHMAYETI, S.Si, Apt
Nip : 19770630 200604 2 016
Pangkat / Gol : Pembina / IV/a
Jabatan : Apoteker Madya di RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.4/3876/BKD-2015 tanggal 2

September 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015, telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Apoteker Madya di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan Jabatan
Fungsional sebesar Rp. 1.200.000,- ( satu juta dua ratus ribu rupiah)

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : dr. ELVIA AS, Sp. An
Nip : 19701028 200212 2 007
Pangkat / Gol : Pembina / IV/a
Jabatan : Dokter Madya di RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.4/3876/BKD-2015 tanggal 2

September 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015, telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Dokter Madya di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan Jabatan
Fungsional sebesar Rp. 1.200.000,- ( satu juta dua ratus ribu rupiah)

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : dr. SRI DESWITA, Sp. Pd
Nip : 19691225 200002 2 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV/a
Jabatan : Dokter Madya di RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.4/3876/BKD-2015 tanggal 2

September 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015, telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Dokter Madya di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan Jabatan
Fungsional sebesar Rp. 1.200.000,- ( satu juta dua ratus ribu rupiah)

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : HELON FAHDEFI, A.Md, Kep
Nip : 19850225 200901 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 28 September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

 NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : PRIORENTLY MART PURBA, A.Md, Kep
Nip : 19880320 200901 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 28 September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
 dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : ADE IRAWAN PUTRI, A.Md, Kep
Nip : 19850310 200901 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 28 September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
 dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : SILVIANI, A.Md, Kep
Nip : 19830104 200901 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 28 September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
 dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : DESIKA YERI, A.Md, Kep
Nip : 19861203 200901 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 28 September 2015

Direktur Utama
 RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : SUSI SUSANTI, AMK
Nip : 19770103 200901 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.
 Payakumbuh, 28 September 2015
Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : ARNILA, A,Md, Keb
Nip : 19841019 200901 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Pelaksana Lanjutan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.
 Payakumbuh, 28 September 2015
Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : ERLINA FEBRIANTI, A,Md, Keb
Nip : 19850225 200803 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Pelaksana Lanjutan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.
 Payakumbuh, 28 September 2015
Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : SUSI HANDAYANI, S. Farm
Nip : 19831022 200901 2003
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan
WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Asisten Apoteker Pelaksana
Lanjutan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi
tunjangan Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu
rupiah).
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 28 September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : Ns. YEN MERRY, S.Kep
Nip : 19730625 200501 2 004
Pangkat / Gol : Penata / III.c
Jabatan : Perawat Muda di RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Muda di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan Jabatan
Fungsional sebesar Rp. 600.000,- ( enam ratus ribu rupiah).
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 28 September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : YENNI SOFIA, A,Md, Keb
Nip : 19710928 199303 2 003
Pangkat / Gol : Penata / III.c
Jabatan : Bidan Penyelia di RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Penyelia di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan Jabatan
Fungsional sebesar Rp. 500.000,- ( lima ratus ribu rupiah).
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 28 September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : ZULHIJJAHYANI, A,Md, Keb
Nip : 19740120 199403 2 005
Pangkat / Gol : Penata / III.c
Jabatan : Bidan Penyelia di RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Penyelia di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan Jabatan
Fungsional sebesar Rp. 500.000,- ( lima ratus ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 28 September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : Ns. ERNI DJAYA HEPTA SARI, S.Kep
Nip : 19780813 200312 2 005
Pangkat / Gol : Penata / III.c
Jabatan : Perawat Muda di RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Muda di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan Jabatan
Fungsional sebesar Rp. 600.000,- ( enam ratus ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 28 September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1410 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : DEL NOFRIANTI, A.Md, Kep
Nip : 198211212009012002
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh
Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal
10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1411 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : WIWIT SYAFITRI RULINO, AMD, KEB
Nip : 19851021 200901 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh
Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal
10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai BidanPelaksana Lanjutan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1412 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : AKDIRESY,A.MK
Nip :19810129 200801 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
 Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1413 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : YULVIKA SARI, A.MD. KEP
Nip : 19850416 200901 2 001
 Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1414 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : YOPITA MAIDASARI, A.MD. KEP
 Nip : 19840527 200901 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1415 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
 Nama : CHEISIA MARSAL, A.MD. KEP
Nip : 19860623 200901 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1416 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : YEZI MUDRIKA, A.MD. KEP
Nip : 19870821 200901 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1417 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : DINI MARINI, A.MD. KEP
Nip : 19830909 200901 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1418 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
 Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : NETA ANDRIANI, A.MD. KEP
Nip : 19850110 200901 2 009
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1419 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
 Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : NORA YASNITA, A.MK
Nip : 19761111 200801 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1420 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
 Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : FITRI DEWI, AM.AK
Nip : 19790520 200901 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan di
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Pranata Laboratorium
Kesehatan Pelaksana Lanjutan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota
Payakumbuh, dan diberi tunjangan Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus
enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1422 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : MAYA SARI, A.MF
Nip : 19840512 200803 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Fisioterapis Pelaksana
Lanjutan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi
tunjangan Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu
rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ 1423 / RSUD /IX/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : Ns. LILY YANTI, S.Kep
Nip : 19770324 200501 2 005
Pangkat / Gol : Penata / III.c
Jabatan : Perawat Muda di RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-PYK/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Muda di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan Jabatan
Fungsional sebesar Rp. 600.000,- ( enam ratus ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 05 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/1470 / RSUD /X/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : NURLIZA, A.Md, Kep
Nip : 19800207 200901 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 06 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

 SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 445/1471 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : MAIYAR, A.Md, Kep
Nip : 19800616 200901 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 06 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051
 FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/1472 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : Ns. DEZI SUSIANTI, S.Kep
Nip : 19750418 200604 2 009
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Perawat Pertama di RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pertama di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan Jabatan
Fungsional sebesar Rp. 300.000,- ( tiga ratus ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 06 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
 JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/1473 / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : MELA MUSTIKA, A.Md, Kep
Nip : 19870523 200901 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 06 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : OLIVIA SRI FEBRIANTY, A,Md, Keb
Nip :
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Pelaksana Lanjutan di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 28 September 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 7011050/7011051

FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / RSUD /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS
Nip : 19600715 198803 2 005
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : JULI JUWITA, A.Md, Kep
Nip :19840708 200901 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan di RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh

Berdasarkan Keputusan Walikota Payakumbuh No. 823.152/555/WK-Pyk/2015 tanggal

10 Agustus 2015 perihal Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri sipil, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2015 telah aktif melaksanakan tugasnya sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh, dan diberi tunjangan
Jabatan Fungsional sebesar Rp. 265.000,- ( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah).

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Payakumbuh, 7 Oktober 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005