Sejak Januari 2020 Elsevier telah membuat pusat sumber daya COVID-19 dengan

informasi gratis dalam bahasa Inggris dan Mandarin tentang virus corona baru
COVID-19. Pusat sumber daya COVID-19 dihosting di Elsevier Connect,
situs web berita dan informasi publik perusahaan.

Elsevier dengan ini memberikan izin untuk membuat semua penelitian terkait
COVID-19 yang tersedia di pusat sumber daya COVID-19 - termasuk konten
penelitian ini - segera tersedia di PubMed Central dan penyimpanan publik
lainnya, seperti database COVID WHO dengan hak untuk penggunaan ulang
penelitian tidak terbatas dan analisis dalam bentuk apapun atau dengan cara
apapun dengan pengakuan dari sumber aslinya. Izin ini diberikan secara gratis
oleh Elsevier selama pusat sumber daya COVID-19 tetap aktif.
 Journal of Infection 81 (2020) e16 – e25

Contents lists available at ScienceDirect

Journal of
Infection
journal homepage:

Review

Faktor risiko kasus COVID-19 kritis & mematikan: Tinjauan literatur sistematis dan
meta-analisis
Zhaohai Zhenga,b,1, Fang Peng a,1, Buyun Xu a, Jingjing Zhaoa,b, Huahua Liuc, Jiahao Peng d, Qingsong Lie,
Chongfu Jiange, Yan Zhou a, Shuqing Liua,f, Chunji Ye a, Peng Zhanga,
Yangbo Xinga, Hangyuan Guo a, Weiliang Tang a,∗
a
Departemen Kardiologi, Rumah Sakit Rakyat Shaoxing (Rumah Sakit Shaoxing, Fakultas Kedokteran Universitas Zhejiang), Kota Shaoxing, Provinsi Zhejiang, 312000, PR China
b
Departemen Kardiologi, Rumah Sakit Run Run Shaw A liated, Fakultas Kedokteran, Universitas Zhejiang, Kota Hangzhou, 310003, Zhejiang, PR China
c
Pusat Penelitian Kardiovaskular, Sekolah Ilmu Kedokteran Dasar, Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Xi'an Jiaotong, 710049, Xi'an, Cina
d
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Loma Linda, 24951 Circle Dr, Loma Linda, CA 92354, AS
e
Departemen Kardiologi, Rumah Sakit Rakyat Kabupaten Awati, Jalan Jiefang Utara No.1, Kabupaten Awati, Daerah Otonomi Xinjiang Uygur, 843000, PR China
f
Shaoxing University School of Medicine, 312000, Shaoxing, Zhejiang, Cina

artikel Info summar Y

sejarahPasal:
Latar Belakang: Sebuah epidemi penyakit Coronavirus 2019 ( COVID-19)
Diterima 16 April 2020
dimulai pada Desember 2019 dan memicu Public Health Emergency of
Tersedia online April 23, 2020
International Concern (PHEIC). Kami bertujuan untuk menemukan faktor risiko
Kata kunci: perkembangan COVID-19 untuk membantu mengurangi risiko penyakit kritis
COVID-19 dan kematian untuk bantuan klinis.
faktor risiko Komorbiditas Metode: Data pasien COVID-19 hingga 20 Maret 2020 diambil dari empat
Pemeriksaan Laboratorium manifestasi klinis database. Kami secara statistik menganalisis faktor risiko pasien COVID-19
kritis / kematian dan non-kritis dengan meta-analisis.
Hasil: Tiga belas studi dimasukkan dalam Meta-analisis, termasuk sejumlah
3.027 pasien dengan infeksi SARS-CoV-2. Laki-laki, lebih tua dari 65, dan
merokok merupakan faktor risiko perkembangan penyakit pada pasien dengan
COVID-19 (laki-laki: OR = 1,76, 95% CI (1,41, 2,18), P < 0,00001; usia di atas 65
tahun: OR =6.06,
95% CI (3.98, 9.22), P < 0.00001; merokok saat ini: OR =2.51, 95% CI (1.39, 3.32), P
= 0,0006). The yang
proporsipenyakit yang mendasari seperti hipertensi, diabetes, penyakit
jantung, dan penyakit pernapasan secara statistik signifikan lebih tinggi pada
pasien kritis / fana dibandingkan dengan pasien non-kritis (diabetes: OR=3,68,
95% CI (2,68, 5.03), P < 0.00001; Hipertensi: OR = 2.72, 95% CI (1.60.4.64), P =
0.0002;
penyakit kardiovaskular: OR = 5.19, 95% CI (3.25, 8.29), P < 0.00001; penyakit
pernafasan: OR = 5.15, 95%
CI (2.51, 10.57), P < 0.00001). Manifestasi klinis seperti demam, sesak napas
atau dispnea dikaitkan dengan perkembangan penyakit [demam: 0R = 0,56,
95% CI (0,38, 0,82), P = 0,003; sesak napas atau dispnea: 0R=4,16, 95% CI (3,13,
5,53), P < 0,00001]. Pemeriksaan laboratorium seperti aspartat amino
transferase (AST) > 40U / L, kreatinin (Cr) ≥ 133mol / L, troponin jantung
hipersensitif I (hs-cTnI) > 28pg / mL, prokalsitonin (PCT) > 0,5ng / mL, laktat
hidrogenase (LDH)> 245U / L, dan D-dimer> 0.5mg / L memprediksi
memburuknya penyakit sementara sel darah putih (WBC)<4 × 109/ L berarti
status klinis yang lebih baik [AST> 40U / L: OR=4,00, 95% CI (2,46, 6,52), P <
0,00001; Cr ≥ 133μmol / L: OR = 5,30, 95% CI (2,19,
12,83), P = 0,0002; hs-cTnI > 28 pg / mL: OR = 43,24, CI 95% (9,92, 188,49), P <
0,00001; PCT > 0,5 ng / mL:
OR = 43,24, 95% CI (9,92, 188,49), P < 0,00001; LDH > 245U / L: OR = 43,24, 95%
CI (9,92, 188,49), P <
0,00001; D-dimer > 0,5mg / L: OR = 43,24, 95% CI (9,92, 188,49), P < 0,00001;
WBC <4 × 109/ L: OR = 0,30,
95% CI (0,17, 0,51), P <0,00001].
Kesimpulan: Pria, berusia di atas 65 tahun, pasien perokok mungkin
menghadapi risiko lebih besar untuk berkembang ke dalam kondisi kritis atau
kematian dan penyakit penyerta seperti hipertensi, diabetes, penyakit
kardiovaskular, dan
 ∗
Penulis koresponden: Prof. Weiliang Tang, Alamat: NO. 568 North zhongxing Road, distrik Yuecheng, kota Shaoxing, provinsi Zhejiang, 312000, PR China.
Alamat email: twl-sxyz@163.com (W. Tang).
1
Para penulis ini memberikan kontribusi yang sama untuk pekerjaan ini.

https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.04.021
0163-4453 / © 2020 The British Infection Association. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Semua hak dilindungi undang-undang.
 Z. Zheng, F. Peng and B. Xu et al. / Journal of Infection 81 (2020) e16–e25
penyakit pernapasan juga dapat sangat memengaruhi prognosis COVID-19. Manifestasi klinis seperti demam, sesak napas atau
dispnea dan pemeriksaan laboratorium seperti WBC, AST, Cr, PCT, LDH, hs-cTnI dan D-dimer dapat menunjukkan perkembangan
COVID-19.
© 2020 British Infection Association. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Semua hak dilindungi undang-undang.
Pendahuluan
Sejak Desember 2019, sekelompok pneumonia telah menyerang semua
manusia.1 Patogen tersebut ditetapkan sebagai SARS-CoV-2 oleh International
Committee on Taxonomy of Viruses, dan pneumonia ini dinamai sebagai
Coronavirus Disease2019 (COVID-19) oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). 2
Saat ini terdapat lebih dari satu juta kasus yang terkonfirmasi dan lebih dari
100000 kematian terjadi di 208 negara / wilayah menurut laporan WHO hingga
12 April 2020. Peningkatan jumlah pasien yang pesat, terutama pasien kritis atau
mortalitas, membawa tantangan besar bagi kesehatan masyarakat. Lai dkk. 3
menemukan bahwa kematian berkorelasi dengan sumber daya perawatan
kesehatan negara. Namun, di banyak negara, ventilator invasif dan unit
perawatan intensif (ICU) jauh dari memadai untuk pengobatan pasien kritis.
Pekerja klinis harus memperhatikan faktor risiko penyakit kritis dan kematian
COVID-19, mengidentifikasi pasien kritis sejak dini, mengalokasikan sumber daya
medis secara rasional dan tepat waktu menyesuaikan rencana pengobatan
untuk meningkatkan efektivitas dan mengurangi risiko kematian. Pada artikel ini,
kami menganalisis karakteristik klinis pasien COVID-19 dengan penyakit kritis /
kematian dan penyakit tidak kritis dalam 13 literatur dengan 3.027 pasien, untuk
mengidentifikasi faktor risiko pasien COVID-19 untuk mengembangkan penyakit
kritis atau kematian, secara berurutan untuk memprediksi perkembangan
penyakit secara efektif, membuat tanggapan pengobatan dini dan
mengalokasikan sumber daya medis dengan cara yang lebih baik.
Data dan Metode
Strategi pencarian dan kriteria pemilihan
Tinjauan sistematis dan meta-analisis ini dilaporkan sesuai dengan
Pernyataan Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan Analisis Meta
(PRISMA).
Kami memilih studi relevan yang diterbitkan antara 1 Jan 2020 dan 20 Mar
2020, dengan mencari di Pubmed, Embase, Web of Science, dan CNKI. Kami
tidak menerapkan batasan bahasa. Istilah pencarian dan varian relatifnya adalah
sebagai berikut: sindrom pernapasan akut parah coronavirus 2 ATAU
coronavirus Wuhan ATAU virus pneumonia pasar makanan laut Wuhan ATAU
COVID-19 ATAU COVID19 ATAU virus penyakit coronavirus 2019 ATAU SARS-
CoV-2 ATAU SARS2 ATAU 2019-nCoV ATAU 2019 virus corona baru DAN
Kematian ATAU Kematian ATAU Kematian ATAU Kematian ATAU sindrom
gangguan pernapasan akut (ARDS) ATAU ICU. Kami juga meninjau referensi
artikel yang disertakan untuk menjamin kelengkapan dan keakuratan penelitian
kami.
Kriteria inklusi ke-13 pasal tersebut adalah sebagai berikut:
(1) kelompok yang melibatkan penyakit kritis atau kematian dan penyakit tidak
kritis; (2) pasien dipastikan terinfeksi novel coronavirus 2019; (3) desain
penelitian termasuk uji coba terkontrol secara acak, uji coba terkontrol tidak
acak, studi kasus kontrol, studi kohort, studi cross-sectional, dan juga laporan
kasus; (4) setidaknya satu hasil yang dilaporkan di antara karakteristik
demografis, komorbiditas, manifestasi klinis atau pemeriksaan laboratorium; (5)
sampel penelitian lebih besar dari 20. Kami mengecualikan laporan duplikat,
abstrak dari konferensi dan artikel komentar.
Ekstraksi Data dan Penilaian Kualitas
Ekstraksi data dan evaluasi kualitas literatur dilakukan secara independen
oleh 2 peneliti (ZZH & T.WL). Mi-
e
crosoft basis data Excel yang digunakan untuk merekam semua tion
INFORMATION tersedia, termasuk rincian dasar, komorbiditas, tions
manifesta- klinis dan pemeriksaan laboratorium. Setiap ketidaksepakatan
diselesaikan oleh penyelidik lain (PF). MINORS 4 digunakan untuk menilai risiko
bias.
Analisis Statistik Data
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan Microsoft Excel, perangkat
lunak State versi 15.0 dan perangkat lunak RevMan versi 5.3. Hasil dari studi
yang disertakan dilakukan dengan model efek tetap (metode Mantel-Haenszel)
atau model efek acak dalam kasus heterogenitas yang signifikan antar studi.
Kami menggunakan I2 tics statis- untuk menilai besarnya heterogenitas: 25%,
50%, dan 75% diwakili rendah, sedang, dan tinggi derajat heterogenitas, ulang
spectively. Pemilihan model efek yang tepat didasarkan pada hasil analisis:
model efek tetap digunakan jika I 2 50% dan model efek acak digunakan jika
I2>50%. Jika ada heterogenitas statistik di antara hasil, analisis sensitivitas
≤
lebih lanjut dilakukan untuk menentukan sumber heterogenitas. Setelah
heterogenitas klinis yang signifikan dikeluarkan, model efek acak digunakan
untuk meta-analisis. P < 0,05 dianggap sebagai signifikansi statistik.
Hasil
Seleksi Penelitian dan Penilaian Kualitas
Berdasarkan strategi pencarian sebelumnya, 523 penelitian dicari dari
database online. Setelah menghapus catatan duplikat, total 343 catatan
disimpan. Kemudian, 311 artikel dikeluarkan dari judul dan abstrak, dan 19
dari 32 artikel lainnya dihapus karena berbagai alasan. 13 artikel terakhir
dimasukkan dalam meta-analisis. Akhirnya, total 13 penelitian dengan 3.027
pasien dimasukkan5-17 (Gambar 1) Semua studi yang dipilih diterbitkan pada
tahun 2020 dengan ukuran sampel pasien yang berbeda yang berkisar dari 27
hingga 1.099 pasien. Hasil klinis didefinisikan sebagai masuk ICU dalam 3
studi,6,8,12 refraktori dalam 1 studi,7 tingkat keparahan dalam 2 penelitian, 9,11
Sp02 < 90% dalam 1 penelitian,13 timbulnya ARDS dalam 1 penelitian 14 dan
kematian dalam penyelidikan yang tersisa. 5,10,15–17 Risiko bias dan masalah
penerapan termasuk studi yang ditunjukkan pada Tabel 1. Secara keseluruhan,
tidak ada studi yang dianggap cacat serius menurut penilaian MINORS. Ke-13
studi yang disertakan memiliki skor antara 18 dan 21. Semua studi dianggap
memiliki risiko bias yang rendah untuk seleksi.
Karakteristik Demografis Karakteristik
demografis dari studi yang disertakan ditunjukkan pada Tabel 2. Hasil dari
13 penelitian yang disertakan (dengan jumlah total 3027 pasien) menunjukkan
bahwa proporsi laki-laki secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kritis /
kematian dibandingkan dengan kelompok tidak kritis [laki-laki: OR = 1,77, 95%
CI (1,43, 2.19), P < 0,00001]
(Gbr. 2).
Usia rata-rata berkisar antara 49 sampai 70,5 tahun pada kelompok kritis /
fana di seluruh studi yang terdaftar. Usia rata-rata berkisar antara 37 sampai
62 tahun pada kelompok tidak kritis (Tabel 1).
 Gambar 1. Diagram alir proses pemilihan studi.

Tabel 1
Skala peringkat: MINORSⓍ1 Tujuan yang dinyatakan dengan jelas; ⓍDimasukkannya2 pasien berturut-turut; Ⓧ3 calon
pengumpulan data;ⓍTitik akhir yang4 sesuai dengan tujuan penelitian;Ⓧmemihak5 Penilaian yang tidak
dari titik akhir studi;ⓍPeriode6 tindak lanjut yang sesuai dengan tujuan penelitian; Ⓧ7 Mangkir
kurang dari 5%;Ⓧ8 Perhitungan prospektif ukuran studi.Ⓧ9 Pemilihan
kelompok kontrol yang tepat;Ⓧ10 Sinkronisasi grup kontrol; Ⓧ11 Baseline dapat dibandingkan antar kelompok
Ⓧ12 Analisis statistik yang tepat. Skor ideal global adalah 24 untuk studi komparatif.
Studi Ⓧ1 Ⓧ2 Ⓧ3 Ⓧ4 Ⓧ5 Ⓧ6 Ⓧ7 Ⓧ8 Ⓧ9 Ⓧ10 Ⓧ11 Ⓧ12 Skor
Guan WJ 2 2 2 2 2 0 0 0 2 2 2 2 18
Huang C 2 2 2 2 2 1 2 0 2 2 2 2 21
Mo P 2 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2 2 20
Peng YD 2 2 2 2 2 0 1 0 2 2 2 2 19
Shi Y 2 2 2 2 2 1 2 0 2 2 2 2 21
Tang N 2 2 2 2 2 1 0 0 2 2 2 2 19
Tian S 2 2 2 2 2 0 1 0 2 2 2 2 19
Wang D 2 2 2 2 2 1 2 0 2 2 2 2 21
Wang Z 2 2 2 2 2 1 2 0 2 2 2 2 21
Wu C 2 2 2 2 2 1 0 0 2 2 2 2 19
Yang X 2 2 2 2 2 0 1 0 2 2 2 2 19
Yuan ML 2 2 2 2 2 1 2 0 2 2 2 2 21
Zhou F 2 2 2 2 2 1 2 0 2 2 2 2 18

Median usia umumnya lebih tinggi pada kelompok kritis / kematian dibandingkan
dengan kelompok tidak kritis. Selanjutnya, usia di atas 65 tahun dianalisis sebagai
subkelompok oleh Guan8 dan Tian11 (dengan total 1273 pasien). Meta-analisis
menunjukkan bahwa proporsi pasien yang berusia lebih dari 65 tahun lebih tinggi
pada kelompok kritis / kematian dibandingkan dengan kelompok non-kritis. [usia
di atas 65 tahun: OR = 6,01, 95% CI (3,95, 9,16), P < 0,00001] (Gbr. 2).
Lima penelitian menunjukkan bahwa proporsi perokok aktif secara statistik
signifikan lebih tinggi pada kelompok kritis / kematian dibandingkan dengan
kelompok tidak kritis [perokok saat ini: OR = 2,04, 95% CI (1,32, 3,15), P = 0,0006]
(Gbr. 2).
Tidak ada heterogenitas dalam perkiraan laki-laki, usia di atas
65 tahun dan merokok saat ini di antara studi yang diidentifikasi dengan I2 =
0.
Komorbiditas
Komorbiditas pasien dari penelitian yang disertakan ditunjukkan pada
Tabel 3. Kami kemudian membandingkan perbedaan prevalensi penyakit
penyerta antara pasien kritis / kematian dan pasien tidak kritis. Untuk
diabetes, penyakit kardiovaskular, dan penyakit pernapasan, hasil uji
heterogenitas dihitung sepertiI2 = 45%, 37%
Tabel 2
Demografi dari studi yang disertakan.

Studi T Jenis Nega Jumlah pasien n Median usia, Laki-laki n Merokok Saat Ini n (%)
a penelitian ra y (%)
h
u
n
Kritis / Kematian Non-kritis Kritis / Non-kritis Kritis / Non-kritis Kritis / Fana Non-kritis
Kematian Kematian
Guan WJ dkk. 5 2 Retrospektif Ci 67 1032 63 46 45 (67,2%) 592 17 120 (11,7%)
0 na (57,5%) (25,4%)
2
0
Studi
Huang C et al.6 2 Retrospektif Ch 13 28 49 49 11 (84,6%) 19 (67,9%) 0 3 (10,7%)
0 in
2 a
0
Studi
Mo P et al.7 2 Retrospektif Ch 85 70 61 46 55 (64,7%) 31 (44,3%) 4 (4,7%) 2 (2,9%)
0 in
2 a
0
Studi
Peng YD et al.8 2 Retrospektif Ch 16 96 57,5 62 9 (56,3%) 44 (45,8%) - -
0 in
2 a
0
studi
Shi Y et al.9 2 retrospektif Ci 49 438 56 45 36 (73,5%) 223 6 (12,2%) 34 (7,8%)
0 na (50,9%)
2
0
studi
Tang N et al.10 2 retrospektif Ci 21 162 64 52,4 16 (76,2%) 82 (50,6%) - -
0 na
2
0
studi
Tian S et al.11 2 retrospektif Ci 46 216 61,4 44,5 26 (56,5%) 101 - -
0 na (46,8%)
2
0
studi
Wang D et al.12 2 retrospektif Ci 36 102 66 51 22 (61,1%) 53 (52,0%) - -
0 na
2
0
Studi
Wang Z et al.13 2 Retrospektif Ch 14 55 70,5 37,0 7 (50,0%) 25 (45,5%) - -
0 in
2 a
0
Studi
Wu C et al.14 2 Retrospektif Ch 84 117 58,5 48 60 (71,4%) 68 (58,1%) - -
0 in
2 a
0
Studi
Yang X et al.15 2 Retrospektif Ch 32 20 64.6 51.9 21 (65.6%) 14 (70.0%) - -
0 in
2 a
0
Studi
Yuan ML et 2 Retrospektif Ch 10 17 68 55 4 (40,0%) 8 (47,1%) - -
al.16 0 in
2 a
0
Studi
Zhou F et al.17 2 Retrospektif Ch 54 147 69 52 38 (70,4%) 81 (55,1%) 5 (9,3%) 6 (4,1%)
0 in
2 a
0
studi

Tabel 3
Komorbiditas pasien dari studi yang disertakan.
Studi Diabetes n (%) Hipertensin (%) Penyakit kardiovaskular n (%) Penyakit pernafasan n (%) Keganasan n (%)

Kritis / Mortal Non-kritis Kritis / Mortal Non-kritis Kritis / Mortal Non-kritis Kritis / Mortal Non- Kritis Non-kritis
kritis
Guan WJ 67 (26,9%) 63 (6,1%) 24 (35,8%) 141 6 (9,0%) 21 (2,0%) 7 (10,4%) 5 (0,5%) 1 (1,5 9 (0,9%)
(13,7%) %)
Huang C 13 (7,7%) 7 (25,0%) 2 (15,4%) 4 (14,3%) 3 (23,1%) 3 (10,7%) 1 (7,7%) 0 0 1 (3,6% )

Mo P 85 (14.1%) 3 (4.3%) 22 (25.9%) 15 14 (16.5%) 0 4 (4.7%) 0 5 (5.9%) 2 (2.9%)

(21.4%)
Peng YD 16 (25.0 %) 19 10 (62,5%) 82 - - - - - -
(19,8%) (85,4%)
Shi Y 49 (14,3%) 22 (5,0%) 26 (53,1%) 73 4 (8,2%) 7 (1,6%) - - 2 (4,1%) 3 (0,7%)
(16,7%)
Wang D 36 (22,2%) 6 (5,9%) 21 (58,3%) 22 9 (25,0%) 11 (10,8%) 3 (8,3%) 1 (1,0%) 4 6 (5,9%)
(21,6%) (11,1%)
Wang Z 14 (42,9%) 1 (1,8%) 5 (35,7%) 4 (7,3%) 5 (35,7%) 3 (5,5% ) 2 (14,3%) 4 (7,3%) 1 (7,1%) 3 (5,5%)

Wu C 84 (19,0%) 6 (5,1%) 23 (27,4%) 16 5 (6,0%) 3 ( 2,6%) - - - -

(13,7%)
Yang X 32 (21,9%) 2 (10,0%) - - 3 (9,4%) 2 (10,0%) 2 (6,3%) 2 (10,0%) 1 (3,1%) 1 (5,0%)

Yuan ML 10 (60,0%) 0 5 (50,0%) 0 3 (30,0%) 0 - - 0 1 (5,9%)

Zhou F 54 (31,5%) 19 26 (48,1%) 32 13 (24,1%) 2 (1,4%) 4 (7,4%) 2 (1,4% ) 0 2 (1,4%)

(12,9%) (21,8%)

dan 50%. Dengan demikian, model efek tetap digunakan untuk analisis lebih
lanjut. Proporsi diabetes, penyakit kardiovaskular dan penyakit pernapasan
secara statistik signifikan lebih tinggi pada kelompok kritis / kematian
dibandingkan dengan kelompok non-kritis [diabetes: 0R = 3,68, 95% CI (2,68,
5,03), P < 0,00001; penyakit kardiovaskular : OR = 5,19, 95%
CI (3,25, 8,29), P < 0,00001; penyakit pernapasan: OR = 5,15, 95%
CI (2,51, 10,57), P < 0,00001] (Gbr. 3). Untuk hipertensi, uji heterogenitas
menunjukkan bahwa I2 = 72%. Mengingat bahwa tingkat keparahan penyakit dan
tingkat keparahan epidemi mungkin berkontribusi pada heterogenitas, kami
mengklasifikasikan penelitian menjadi dua subkelompok menurut apakah lokasi
penelitian berlokasi di Wuhan. Namun, heterogenitas masih ada. Jadi model
efek acak digunakan. Hasilnya menunjukkan proporsi yang lebih tinggi dari
hipertensi pada kelompok kritis / mortal [OR = 2.72, 95% CI (1.60,4.64), P =
0.0002] (Gbr. 3). Untuk
keganasan, model efek tetap ( Saya2 = 0) meta-analisis menunjukkan bahwa
proporsi keganasan lebih tinggi pada kelompok kritis / kematian namun tanpa
signifikansi statistik [OR = 1,60, 95% CI (0,81, 3,18),
P = 0,18] (Gbr. 3).
Manifestasi Klinis
Studi tentang manifestasi klinis termasuk 13 studi, total 3025 kasus.
Gambaran klinis ditunjukkan pada Tabel 4 dan hasil meta-analisis ditunjukkan
pada Tabel 5. Untuk demam (suhu ≥ 37,3°C), proporsi demam secara statistik lebih rendah pada kelompok kritis / kematian [0R = 0,56, 95% CI (0,38, 0,82), P
= 0,003]. Proporsi sakit kepala dan mialgia / artralgia lebih rendah pada
kelompok kritis / kematian dibandingkan dengan kelompok tidak kritis [sakit
kepala: OR = 0,82, CI 95% (0,50, 1,36), P = 0,45;
mialgia / artralgia: OR = 0,77, 95% CI (0,58, 1,04), P = 0,09] tetapi tidak ada
signifikansi statistik. Untuk batuk, produksi dahak, kelelahan, diare dan mual /
muntah, proporsi lebih tinggi pada pasien kritis / kematian [batuk: OR = 1,08,
CI 95% (0,85,1,38), P = 0,52; produksi dahak: OR = 1,14, 95%
CI (0,84, 1,54), P = 0,39; kelelahan: OR = 1.13, 95% CI (0.88, 1.44),
P = 0.34; diare: OR = 1.41, 95% CI (0.82, 2.43), P = 0.22; mual /
muntah: OR = 1.32, 95% CI ( 0,72, 2,42), P = 0,37], bagaimanapun, tanpa
signifikansi statistik. Untuk sesak napas / dispnea, proporsi manifestasi klinis
ini secara statistik signifikan lebih tinggi pada kelompok kritis / kematian [0R =
4,16, 95% CI (3,13, 5,53), P <
0,00001].

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan

laboratorium dari studi yang disertakan (4 studi, total 1286 kasus)

ditunjukkan pada Tabel 6. Untuk “WBC <4 × 109per L”, hasil analisis fi xed efek
model (I2 = 0) menunjukkan bahwa proporsi “WBC <4 × 109per L” secara
statistik menurunkan dalam kelompok kritis / fana [0R = 0,30, 95% CI (0,17,
0,51), P <0,00001] (Gambar.4).Untuk “AST > 40U / L”, “Cr ≥ 133μmol / L”
dan
Gambar 2. Meta-analisis untuk pria, usia>65 tahun dan saat ini merokok pada kasus COVID-19. Analisis heterogenitas dilakukan dengan uji Q, variasi antar studi (I 2 indeks). Plot hutan menggambarkan perbandingan
kejadian laki-laki, usia>65 tahun dan merokok saat ini pada pasien kritis / meninggal dan tidak kritis.
“Hs-cTnI > 28 pg / mL”, hasil uji heterogenitas dihitung sebagai I 2 = 0%, 0% dan
34%. Kami menggunakan model efek tetap untuk analisis lebih lanjut. Proporsi
“AST > 40U / L”, “Cr ≥ 133μmol / L” dan “hs-cTnI > 28 pg / mL” secara statistik
signifikan lebih tinggi pada kelompok kritis / kematian dibandingkan dengan
kelompok non-kritis [“AST > 40U / L ”: 0R = 4,00, 95% CI (2,46, 6,52), P <
0,00001;“ Cr ≥
133μmol / L ”: 0R = 5,30, 95% CI (2,19, 12,83), P = 0,0002; “Hs-cTnI >
28 pg / mL”: 0R = 43,24, 95% CI (9,92, 188,49), P < 0,00001] (Gambar
5). I2 Nilaidari “PCT> 0,5 ng / mL”, “LDH> 245U / L” dan “D-
dimer> 0.5mg / L” itu, masing-masing, 52%, 59% dan 72%. Jadi model efek acak
digunakan. Hasilnya menunjukkan proporsi yang lebih tinggi dari “PCT > 0,5 ng /
mL”, “LDH > 245U / L” dan “D-dimer
> 0,5mg / L” pada pasien kritis / kematian dengan signifikansi statistik [“PCT >
0,5 ng / mL ”: OR = 43,24, 95% CI (9,92, 188,49), P< 0,00001; "LDH > 245U / L":
OR=43.24, 95% CI (9.92, 188.49), P < 0.00001; "D- dimer0.5mg / L": OR = 43.24,
95% CI (9.92, 188.49), P < 0,00001] (Gambar 5).
Diskusi
Hasil meta-analisis menunjukkan bahwa laki-laki, berusia di atas 65 dan pasien
perokok mungkin menghadapi risiko yang lebih besar untuk berkembang ke
dalam
kondisi kritis atau kematian dan penyakit penyerta seperti hipertensi,
diabetes, penyakit kardiovaskular atau penyakit pernapasan juga dapat
sangat mempengaruhi. prognosis COVID-19. Kami menemukan bahwa pasien
dengan sesak napas / dispnea lebih mungkin berkembang menjadi penyakit
kritis atau bahkan meninggal, tetapi pasien dengan demam berkembang lebih
baik daripada mereka yang tidak demam. Pemeriksaan laboratorium seperti
WBC, AST, Cr, hs-cTnI, PCT, LDH dan D-dimer dapat menunjukkan
perkembangan COVID-19.
Coronavirus adalah virus RNA beruntai tunggal, tidak tersegmentasi, dan
beruntai tunggal.18 Saat ini, enam virus korona manusia telah diidentifikasi.
Dan SARS-CoV-2, yang diisolasi dari saluran pernapasan bagian bawah pasien
pneumonia dengan penyebab yang tidak diketahui di Wuhan, diidentifikasi
sebagai virus korona manusia ketujuh.19 SARS-CoV-2 menyerang sel epitel
alveolar melalui enzim pengubah angiotensin 2 (ACE2). ACE2 adalah ACE
isozim, terutama didistribusikan di kardiovaskular, ginjal, testis, paru-paru
dan usus besar, dan organisasi lain.20 Peran utama ACE2 adalah untuk
mengiris Ang II untuk menghasilkan Ang 1-7, yang memediasi efek
perlindungan dari vasodilatasi, anti-inflamasi dan anti-proliferasi, untuk
melawan kontraksi otot polos vaskular yang diinduksi Ang II, proliferasi sel,
fibrosis pro- gerakan dan peradangan pembuluh darah. 21–23 Ketika SARS-CoV-
2 berikatan dengan reseptor ACE2 pada permukaan sel epitel alveolar,
Gambar 3. Meta-analisis untuk komorbiditas pada kasus COVID-19. Model fix-effect untuk diabetes, penyakit kardiovaskular, penyakit pernapasan, dan keganasan. Model efek acak untuk hipertensi. Analisis heterogenitas
dilakukan dengan uji Q, variasi antar studi (I 2 indeks). Plot hutan menggambarkan perbandingan kejadian dari 5 penyakit pada pasien kritis / mortal dan tidak kritis.

ekspresi ACE2 dalam sel epitel alveolar diatur oleh mekanisme seperti
internalisasi, shedding dan replikasi virus. 24 Kemudian peningkatan konsentrasi
Ang II menyebabkan respons peradangan, dan eksudasi neutrofil, makrofag, dan
serat, yang mengakibatkan hilangnya fungsi ventilasi paru dan kesulitan dalam
mempertahankan oksigenasi.25 Pada saat yang sama, infeksi virus akan
menyebabkan ketidakseimbangan respon T helper-1 dan T helper-2, dan
memicu badai inflamasi dengan meningkatkan
kadar faktor inflamasi seperti interleukin-4, interleukin-10 dan interleukin-6 . 26
Badai peradangan pada pasien kritis melepaskan sitokin, menyebabkan cedera
kekebalan sistemik, yang mungkin menjadi penyebab penting dari kegagalan
banyak organ dan bahkan kematian.27
Penelitian telah menemukan bahwa wanita kurang rentan terhadap infeksi
virus dibandingkan pria, mungkin karena perlindungan kromosob X dan
hormon seks, yang memainkan peran penting dalam imunitas bawaan dan
adaptif.28 laki-laki cenderung seperti-
Gambar 4. SedangkanMeta-analisis untuk pemeriksaan laboratorium pada kasus COVID-19. Model efek tetap untuk "WBC < 4 × 109 per L" "AST > 40U / L" "Cr ≥ 133μmol / L" dan "hs-cTnI > 28 pg / mL". Model efek
acak untuk “PCT > 0,5 ng / mL” “LDH > 245U / L” dan “D-dimer > 0,5mg / L”. Analisis heterogenitas dilakukan dengan uji Q, variasi antar studi (I 2 indeks). Plot hutan menggambarkan perbandingan kejadian pemeriksaan
laboratorium pada pasien kritis / mortal dan tidak kritis.

terkait dengan kebiasaan gaya hidup yang buruk seperti merokok dan penyakit
yang mendasari. Akibatnya, mayoritas pasien kritis atau fana adalah laki-laki.
Ketika kekebalan tubuh menurun seiring bertambahnya usia, pasien lanjut usia
lebih cenderung mengembangkan penyakit kritis atau bahkan meninggal. Oleh
karena itu, bila pasien berjenis kelamin laki-laki, berusia di atas 65 tahun dan
merokok, pasien memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami penyakit kritis atau
kematian.
Ketika penderita digabungkan dengan penyakit dasar seperti diabetes dan
hipertensi, tubuh berada dalam keadaan stres dalam waktu lama dan kekebalan
cenderung rendah. Selain itu,dalam jangka
riwayat diabetes dan hipertensipanjang akan merusak struktur pembuluh
darah, dan lebih mungkin berkembang menjadi penyakit kritis pada infeksi.
Pasien dengan penyakit jantung kronis lebih mungkin terinfeksi karena fungsi
jantung yang lemah dan imunitas yang rendah. Ketika terinfeksi SARS-CoV-2,
mereka lebih mungkin mengalami kejadian kardiovaskular akut dan
berkembang menjadi penyakit parah. Bila pasien pernah menderita penyakit
pernafasan seperti penyakit paru obstruktif kronik, maka fungsi paru pasien
akan rusak. Mereka memiliki resistansi yang lebih rendah terhadap virus dan
rentan terhadap
 Tabel 5
Hasil meta-analisis dari manifestasi klinis.
Non-critical
Manifestasi Klinis OR 95% CI Nilai P Demam
0,56 0,38-0,82 P=0,003
3.7%
Sakit kepala 0,82 0,50-1,36 0,45
D
Critical Mialgia atau artralgia 0,77 0,58-1,04 0,09
i Batuk 1,08 0,85-1,38 0,52
Produksi dahak 1,14 0,84-1,54 0,39
a Non-critical
Kelelahan 1,13 0,88-1,44 0,34
M
Diare 1.41 0.82-2.43 0.22
15.4%
y Mual atau muntah 1.32 0.72-2.42 0.37
Sesak napas / Dispnea 4.16 3.1- 5.53 <0.00001
a Critical/Mortal

l
9.0%
g
53.8% mengembangkan ARDS. Dengan demikian, penyakit yang mendasari seperti
Non-critical diabetes, hipertensi, penyakit kardiovaskular atau penyakit pernapasan
merupakan faktor risiko perkembangan penyakit. Hal ini sesuai dengan hasil
38.6%
analisis dalam makalah ini.
Manifestasi klinis yang umum dari pasien COVID-19 adalah demam, batuk, dan
Fatigue (%) Critical/Mortal
dahak.6 Ketika respons imun pasien rendah, hal itu dapat bermanifestasi sebagai
32.8% suhu tubuh normal. Sesak napas atau dispnea menunjukkan fungsi paru-paru yang
buruk dan kekurangan oksigen. Oleh karena itu, bila pasien ditemukan mengalami
Non-critical kesulitan bernapas atau tidak demam, perlu diwaspadai lebih lanjut kerusakan
N kondisi pasien.
5.1%
Infeksi virus akan menyebabkan peradangan pada tubuh manusia. Berbagai
a
Critical/Mortal
faktor peradangan yang dihasilkan oleh badai peradangan dapat menyebabkan
u
kerusakan kekebalan sistemik dan bahkan menyebabkan kegagalan multi-organ.
s 4.5% Jika indikator laboratorium pasien menunjukkan PCT > 0,5 ng / mL, risiko
e Non-critical
— 2.4% berkembang menjadi penyakit kritis lebih tinggi. Studi menunjukkan bahwa
jumlah total leukosit pada tahap awal penyakit normal atau berkurang. 6 Namun,
13.8%
WBC < 4 × 109/ L berarti hasil klinis yang lebih baik dalam makalah ini. Oleh
karena itu, ketika jumlah total leukosit ditemukan lebih tinggi dari yang
Headache (%) Critical/Mortal
sebelumnya, pasien mungkin terkait dengan infeksi lain yang memperburuk
11.9% penyakit. Pada saat ini, dokter mungkin lebih memperhatikan pasien ini dan
meningkatkan pengobatan. Ketika AST > 40U / L, LDH > 245U / L dan Cr ≥ 133
Non-critical mol / L, ini menunjukkan bahwa disfungsi hati dan ginjal telah terlibat, dan
perawatan yang sesuai harus diambil tepat waktu untuk mencegah kerusakan
16.4%
lebih lanjut dari penyakit ini. Penelitian saat ini menunjukkan bahwa hingga 20%
pasien covid-19 memiliki fungsi koagulasi yang abnormal. 6 Monosit dan sel
Dyspnea (%) Critical/Mortal jaringan diaktivasi setelah cedera, menyebabkan pelepasan sitokin dan ekspresi
53.7% faktor jaringan, dan akhirnya menyebabkan hiperkoagulabilitas darah. Ini akan
meningkatkan risiko trombosis dan lebih mungkin menyebabkan iskemia dan
Non-critical hipoksia karena embolisasi organ dalam, yang menyebabkan perkembangan
penyakit menjadi penyakit kritis atau kematian. Ketika D-dimer > 0,5mg / L, ini
S
34.0%
menunjukkan hiperkoagulabilitas darah dan menunjukkan penurunan pasien.
p
Pada saat yang sama, SARS-CoV-2 dapat menyebabkan cedera miokard dengan
Critical/Mortal
u tindakan langsung dan / atau tidak langsung. Cedera langsung adalah menginfeksi
t 29.9% kardiomiosit dengan mengidentifikasi reseptor ACE2, sedangkan cedera tidak
u 38.5%
langsung dapat disebabkan oleh badai inflamasi yang disebabkan oleh respon
imun dan / atau ketidakseimbangan suplai oksigen yang disebabkan oleh sindrom
Non-critical
T gangguan pernapasan akut. Ketika hs-cTnI > 28pg / mL, ini sangat menunjukkan
a
67.9% kemungkinan kerusakan lebih lanjut dari kondisi pasien.
Kualitas literatur yang termasuk dalam penelitian ini tinggi, analisisnya ketat,
b
Cough (%) Critical/Mortal dan kesimpulan yang diambil oleh penelitian ini sangat kredibel. Namun, meta-
l
analisis ini juga memiliki beberapa batasan: (a) sebagian besar studi yang
68.7%
e termasuk dalam meta-analisis ini adalah studi cross-sectional dengan kemampuan
Fever (%) Critical/Mortal
demonstrasi yang tidak memadai. (b) sebagian besar pasien dalam meta-analisis
Non-critical
4 88.1% kami adalah orang Cina, dan tujuan kami adalah menggunakan temuan penelitian
89.0% ini untuk memprediksi profil pasien secara keseluruhan, termasuk negara dan ras
C
lain; (c) informasi pasien yang lebih rinci, seperti ikonograf dan oksigen pada
li Guan WJ Huang C Mo P Peng
S
indeks ion, tidak tersedia di sebagian besar penelitian pada saat analisis.
n YD Tian S Wang D Wang Z Wu
i

l
 Kesimpulan dari meta-analisis ini masih perlu diverifikasi dengan studi yang lebih
Non- relevan dengan desain yang lebih cermat, eksekusi yang lebih teliti, dan ukuran
D critical sampel yang lebih besar.
- Studi ini menganalisis faktor risiko untuk berkembang menjadi penyakit kritis
226
d atau kematian pada pasien COVID-19 untuk membantu menilai status pasien dan
i Critical/Mo mengidentifikasi pasien kritis sejak dini. Perhatikan baik-baik faktor risiko ini, dan
m ketika nilai risiko laboratorium yang relevan muncul, rejimen pengobatan yang
rtal
e
tepat waktu dan sesuai kebutuhan diperlukan untuk meningkatkan efektivitas dan
r
34 (69.4%) mengurangi risiko kematian.
>

Non-

critical Referensi
L

a 246
1. Chan JF, Yuan S, Kok KH, dkk. Sekelompok keluarga pneumonia yang terkait dengan novel coronavirus
c Critical/Mo 2019 yang menunjukkan penularan dari orang ke orang: studi tentang kelompok keluarga. [J]. Lancet
2020;395(10223): 514–23. doi:10.1016 / s0140-6736 (20) 30154-9.
t rtal
2. Zhou P, Yang XL, Wang XG, dkk. Wabah pneumonia terkait dengan virus korona baru yang kemungkinan
a berasal dari kelelawar. [J]. Alam 2020;579(7798): 270–3. doi:10.1038 / s41586-020-2012-7.
31 (70.5%)
3. Lai CC, Wang CY, Wang YH, dkk. Epidemiologi global penyakit coronavirus 2019: insiden penyakit, indeks
tP kumulatif harian, mortalitas, dan hubungannya dengan sumber daya kesehatan negara dan status
Non-
ekonomi. [J]. Agen Antimicrob Int J 2020: 105946. doi:10.1016 / j.ijantimicag.2020.105946.
r critical 4. Slim K, Nini E, Forestier D, dkk. Indeks metodologis untuk studi non-acak (anak di bawah umur):
o pengembangan dan validasi instrumen baru. [J]. ANZ J Surg 2003;73(9): 712–16. doi:10.1046 / j.1445-
Critical/Mo
23 (3.9%) 2197.2003.02748.x.
c rtal 5. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, dkk. Karakteristik Klinis Penyakit Coronavirus 2019 di China. [J]. N Engl J Med 2020.
doi:10.1056 / NEJMoa2002032.
a
12 (24.0%) 6. Huang C, Wang Y, Li X, dkk. Gambaran klinis pasien yang terinfeksi2019 novel coronavirusdi Wuhan,
l China. [J]. Lancet 2020;395(10223): 497–506. doi:10. 1016 / s0140-6736 (20) 30183-5.
7. Mo P, Xing Y, Xiao Y, dkk. Clinical characteristics of refractory COVID-19 pneu- monia in Wuhan, China.[J].
H Non- Clin Infect Dis 2020. doi:10.1093/cid/ciaa270.
8. Peng YD, Meng K, Guan HQ, et al. [Clinical characteristics and out- comes of 112 cardiovascular disease
y critical
patients infected by 2019-nCoV].[J]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi 2020;48(0):E004.
p doi:10.3760/cma.j. cn112148-20200220-00105.
—
Critical/Mo 9. Shi Y, Yu X, Zhao H, et al. Host susceptibility to severe COVID-19 and estab- lishment of a host risk score:
e findings of 487 cases outside Wuhan.[J]. Crit Care 2020;24(1):108. doi:10.1186/s13054-020-2833-7.
rtal 10. Tang N, Li D, Wang X, et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in
r
patients with novel coronavirus pneumonia.[J]. J Thromb Haemost 2020. doi:10.1111/jth.14768.
sC — 11. Tian S, Hu N, Lou J, et al. Characteristics of COVID-19 infection in Beijing.[J]. J Infect 2020;80(4):401–6.
Non-
r doi:10.1016/j.jinf.2020.02.018.
e critical 12. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel
e
Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China.[J]. Jama 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585.
a
7 (1.0%) 13. Wang Z, Yang B, Li Q, et al. Clinical Features of 69 Cases with Coronavirus Dis- ease 2019 in Wuhan,
t Critical/Mo China.[J]. Clin Infect Dis 2020. doi:10.1093/cid/ciaa272.
i 14. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Dis- tress Syndrome and Death
rtal
n in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneu- monia in Wuhan, China.[J]. JAMA Intern Med 2020.
i 5 (9.6%) doi:10.1001/jamainternmed. 2020.0994.
n 15. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia
A Non- in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study.[J]. Lancet Respir Med 2020.
doi:10.1016/s2213-2600(20) 30079-5.
s Critical
16. Yuan M, Yin W, Tao Z, et al. Association of radiologic findings with mortality of patients infected with
T p 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.[J]. PLoS One 2020;15(3):e0230548.
Critical/Mo
26 (50.0%)
doi:10.1371/journal.pone.0230548.
a a rtal 17. Zhou F, Yu T, Du R, dkk. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in
b r Wuhan, China: a retrospective cohort study.[J]. Lancet 2020 doi:10.1016/s0140-6736(20)30566-3.
26 (50.0%) 18. Fehr AR, Perlman S. Coronaviruses: an overview of their replication and patho- genesis.[J]. Methods Mol
l t Biol 2015;1282:1–23. doi:10.1007/978-1-4939-2438-7_
Non- 1.
e a
W 19. Ding Q, Lu P, Fan Y, et al. The clinical characteristics of pneumonia patients coinfected with 2019 novel
critical coronavirus and influenza virus in Wuhan, China.[J]. J Med Virol 2020:10 doi:10.1002/jmv.25781.
h
20. Tipnis SR, Hooper NM, Hyde R, et al. A human homolog of angiotensin- converting enzyme. Cloning and
6 322
Critical/Mo
i functional expression as a captopril-insensitive carboxypeptidase.[J]. J Biol Chem 2000;275(43):33238–
L p rtal 43. doi:10.1074/jbc. M002615200.
t
21. Griendling KK, Sorescu D, Lassegue B, et al. Modulation of protein ki- nase activity and gene expression
a e by reactive oxygen species and their role in vascular physiology and pathophysiology.[J]. Arterioscler
e 8 (13.8%)
b r Thromb Vasc Biol 2000;20(10):2175–83. doi:10.1161/01.atv.20.10.2175.
22. Vickers C, Hales P, Kaushik V, et al. Hydrolysis of biological peptides by hu- man angiotensin-converting
o Guan
b enzyme-related carboxypeptidase.[J]. J Biol Chem 2002;277(17):14838–43.
S doi:10.1074/jbc.M200581200.
r WJ
t
a

o
23. Santos RA, Simoes e Silva AC, Maric C, et al. Angiotensin-(1-7) is an endoge- nous ligand for the G
scriptive study.[J]. Lancet 2020;395(10223):507–13. doi:10.1016/s0140-6736(20)
protein-coupled receptor Mas.[J]. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100(14):8258–63.
30211-716/s2213-2600(20)30076-x.
doi:10.1073/pnas.1432869100.
27. Castrucci M R. Factors affecting immune responses to the influenza vac- cine.[J]. Hum Vaccin
24. Glowacka I, Bertram S, Herzog P, et al. Differential downregulation of ACE2 by the spike proteins of
Immunother 2018;14(3):637–46. doi:10.1080/21645515.2017. 1338547.
severe acute respiratory syndrome coronavirus and human coronavirus NL63.[J]. J Virol
28. Gal-Oz ST, Maier B, Yoshida H, et al. ImmGen report: sexual dimorphism in the immune system
2010;84(2):1198–205. doi:10.1128/jvi.01248-09.
transcriptome.[J]. Nat Commun 2019;10(1):4295. doi:10.1038/ s41467-019-12348- 6.
25. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress
syndrome.[J]. Lancet Respir Med 2020;8(4):420–2. doi:10.1016/s2213-2600(20)30076-x.
26. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel
coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a de-