SURAT PERMOHONAN

Surabaya, 16 Juli 2021

Hal : Permohonan Pembuatan KRS Sementara

Yth. Ketua Program Studi Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga
Di Tempat

Dengan hormat,

Melalui surat ini saya memohon kepada Ketua Program Studi Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga untuk sekiranya dibuatkan KRS Semester Genap 2021/Semester 6
Sementara sebagai syarat kelengkapan dokumen administrasi penerima beasiswa “Pertamina
Sobat Bumi” oleh Pertamina Foundation. Berikut keterangan mahasiswa yang bersangkutan :

Nama : Shabrina Nur Imanina

NIM Pre-Klinik : 011811133105

Prodi : Kedokteran

Berikut saya lampirkan bukti pengumuman beasiswa dan Juknis Pengisian PKS
Beasiswa PF Tahun 2021. Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Ibu kami
sampaikan terima kasih.

Hormat saya

Shabrina Nur Imanina

011811133105
 PETUNJUK PENGISIAN PERPANJANGAN PERJANJIAN KERJASAMA
BEASISWA INTAKE 2020
PERTAMINA FOUNDATION
TAHUN 2021

Beasiswa Pertamina Foundation terdiri dari 4 (empat) kategori, yaitu Sobat Bumi,
Afirmasi, dan Vokasi. Beasiswa ini diberikan selama periode 2 (dua) tahun sejak
ditandatangani SK Penerima Beasiswa Angkatan Tahun 2021. Sesuai ketentuan perjanjian
kerjasama akan dilakukan per satu (1) tahun dan kemudian dilakukan perpanjangan setelah
proses evaluasi akademik terhadap penerima beasiswa.

Perjanjian Kerjasama (PKS) Beasiswa Pertamina Foundation Angkatan Tahun 2021

dilakukan secara virtual dan unggahan dokumen administrasi, kemudian dibarengi
pengiriman berkas dokumen (Hardcopy) ke alamat yang sudah ditentukan sebagai dasar
pembayaran beasiswa.

Petunjuk pengisian:

1. Buka link google form

2. Untuk kelengkapan dokumen administrasi, berupa copy :
i. KHS/ transkrip semester Ganjil 2020/2021
ii. KRS semester Genap 2021
iii. Nomer rekening dan Foto Buku Tabungan
iv. KTP
Dokumen di atas dalam bentuk jpg atau pdf, diunggah melalui gform.
3. Silahkan download Perjanjian melalui link yang ada di google form. Lihat jenis beasiswa
yang sesuai kalian terima dan baca dengan seksama, kemudian lengkapi isian yang
dibutuhkan dalam perjanjian.
4. Ada yang perlu diperhatikan ketika mengisi perjanjian , yaitu:
a. Ketika pertama kali membaca perjanjian, kalian diminta untuk mengisi [Kodeuniv]
dan [No.urut] seperti gambar dibawah ini:
 04 Tri Afni Marchelina 205070201111020
05 Adib Aulia Permana 205150401111032
06 Anima Rahmatika Putri 185061101111021
07 Muchammad Novalino Al Faraby 195020200111051
08 Ahmad Agriansyah 195020200111044
09 Ferly Cahya Perdana 185120607111021
Innocentius Arya Panji
10 195080607111026
Pramudewata D

Universitas Brawijaya (Kode Univ: 12)

No.
Nama Lengkap NIM
Urut
11 Haikal Yasin Lubis 205020201111011
12 Chalista Riananda Aziza 205110100111019
Universitas Airlangga (Kode Univ: 13)
No.
Nama Lengkap NIM
Urut
01 Ria Chusnita 21911133025
02 Winda Ayu Dwi Riantie 42011233093
03 Nuzula Maghfiro 121911133158
04 Syamad 41911133035
05 Khoirunnisa Suhandarini 011811133105
06 Natasha Vine Angelique 51911133018
07 Tasya Azelya Putri Andiani 101911133050
Mochammad Dzikra Akbar
08 41911233236
Iswiharjo
09 Shabrina Nur Imanina 11811133105
10 Trisna Nurya Majid 101811133048
11 Ahmad Ishom Khalimi 03201113313
Universitas Pertamina (Kode Univ: 14)
No.
Nama Lengkap NIM
Urut
01 Zahrotul Fauziah 103119035
02 Kadek Diah Pradnyaswari Dewi 106220027
03 Firman Cahya Putra Adistia 101319029
04 Mochamad Fa'iq 101319087
05 Uchie mairani 106220002
06 Larasati Dina Putri 101318112
07 Daniel Van Vriezer Situmeang 101318119
08 Zakki Hilal Chalqi 101219053
09 Johanes Timoty Jeremi Terok 101218129
10 Riska Rahmaningtyas 103120068
11 Ike Yulianis 101319091
12 Hasril 102320086
Institut Pertanian Bogor (Kode Univ: 15)