SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………….
No. KTP : ……………………………………………………………………………………………….
No. Telp/HP : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
RT. 001 RW 05 Kel. Jagakarsa Kec. Jagakarsa
Kota Administrasi Jakarta Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa sampai
saat ini saya belum pernah menikah dengan siapapun baik di Jakarta maupun di Luar
Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani. Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan siapapun.

Jakarta, ……………………
Yang menyatakan,

……………………….
Mengetahui
Ketua RW 05 Ketua RT 01/05
Kelurahan Jagakarsa Kelurahan Jagakarsa
Syahrudin Haris Gustian