SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk RS : …………………Jam : ………..…

No Register : …………………………..……..…
Anamnesa datang : ……………………………………
Tanggal ……………………Pukul ………………………..

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : …………………………. Nama Suami : ……………………………..
Umur : …………………………. Umur : ……………………………..
Suku / Bangsa : …………………………. Suku / Bangsa : ……………………………..
Agama : …………………………. Agama : ……………………………..
Pendidikan : …………………………. Pendidikan : ……………………………..
Pekerjaan : …………………………. Pekerjaan : ……………………………..
Alamat Rumah : …………………………. Alamat Kantor : ……………………………..
…………………………. ……………………………..

II. DATA SUBYEKTIF

1. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur …………..Th  Teratur / tdk teratur : …………………….
Siklus : ………………… hari  Lamanya : ………………. hari

Banyaknya : ………………………  HPHT : …………………….

Dismenorhea : ………………………  TP : …………………….

: ……………Minggu
 Umur Kehamilan

Formulir Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

4. Riwayat Perkawinan :
 Status perkawinan : ………………………….Kawin …………..kali
 Kawin I : Umur ………………. tahun
Umur suami : ……………………….tahun
Lamanya : …………………………….
Anak : ………………………orang

 Kawin II : Umur ………………..tahun

Umur suami : ……………………….tahun

Lamanya : ……………………………..

Anak : ……………………….orang

5. Riwayat Persalinan :
( G ………………..P ……………….A…………………)

Tanggal Anak
Umur Jenis Tempat Keadaaan
No / Tahun Penolong Nifas
Kehamilan Persalinan Partus BB PB Hidup/Mati sekarang
Partus

6. Riwayat Kehamilan Sekarang :

a. Hamil Muda
 ANC
 Imunisasi TT
 Keluhan
b. Hamil Tua
 Keluhan pusing
 Sakit kepala
 Perdarahan Pervag
:
: ……………… X
: ……………… X I tanggal : …………… II tanggal : ……………
: ……………………………………………………………………….
:
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

7. Riwayat Kesehatan Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 2

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

8. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

9. Riwayat Psikososial :

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
10. Latar Belakang Budaya Khususnya Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
11. Genogram :

III. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan Umum
BB/Tb : …………, Nadi …………, Tekanan darah : ………….mmHg, RR : ……….. Suhu : ………
Inspeksi :
A. Rambut : ……………………………………………………
B. Muka
 Chloasma gravidarum : ……………………………………………………
 Conjungtiva : ……………………………………………………

 Sklera : ……………………………………………………

C. Mulut
 Gigi / Caries : ……………………………………………………
: ……………………………………………………
 Stomatitis
: ……………………………………………………
 Bibir kering
: ……………………………………………………
 Lidah pucat
Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 3
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

D. Leher
 Pembesaran vena jugularis : ……………………………………………………
 Pembesaran kelenjar thyroid : ……………………………………………………

 Pembesaran kelenjar getah bening : ……………………………………………………

E. Payudara
 Bentuk : ……………………………………………………
 Areola : ……………………………………………………

 Puting susu : ……………………………………………………

 Keluaran : ……………………………………………………

F. Perut
: ……………………………………………………
 Pembesaran
: ……………………………………………………
 Striae
: ……………………………………………………
 Linea
: ……………………………………………………
 Luka parut
G. Vulva
: ……………………………………………………
 Warna
: ……………………………………………………
 Luka
: ……………………………………………………
 Keluaran
: ……………………………………………………
 Varices : ……………………………………………………
 Oedema : ……………………………………………………
 Kelainan
H. Anus
 Hemoroid : ……………………………………………………
I. Ekstremitas atas dan bawah
 Varices : ……………………………………………………
 Oedema : ……………………………………………………
Palpasi

Leopold I :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Leopold II :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Leopold III :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 4

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

…………………………………………………………………………………………………………………
Leopold IV :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Auskultasi :
 Cortenoen / DJJ : ………………………………………………………………………………..
 Teratur : ………………………………………………………………………………..
Perkusi :
 Reflek Patella : ………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Panggul luar :
 Distantia Spinarum ( DS ) : ………………………………………………………………………..
 Distantia Cristarum ( DC ) : ………………………………………………………………………..
 Boudeloque : ………………………………………………………………………..
 Lingkar Panggul : ………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Laboratorium :
 Darah : HB : ………………………………………………………………………………...
WR : ………………………………………………………………………………..
VDRL : ………………………………………………………………………………...
 Urine : Albumin : ………………………………………………………………………………...
Reduksi : …………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang Lain :
 USG
 NST
 Rotgen Foto
Pemeriksaan Khusus :
Vagina Toucher ( Tanggal : …………………………… Jam : ………………………. )
Pembukaan ………….. cm, effacement ………….. %, Konsistensi ………………, Ketuban ……………….
Presentasi ……………….., Denominator ………………………, Hodge …………………………………….

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 5

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN

Kala I

TGL / JAM HIS DJJ S/N/T KETERANGAN

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 6

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Kala II

TANGGAL /
KETERANGAN
JAM

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 7

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

PENILAIAN APGAR SKOR

KATEGORI 1 MENIT 5 MENIT

1. Warna Kulit
2. Frekuensi Nadi
3. Rekasi Rangsangan
4. Tonus Otot
5. Pernafasan

Kala III

TGL/JAM KETERANGAN

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 8

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Kala IV :
Tanggal : ………………………………………. Jam : ……………………………………….
TFU : ………………………………………………………………………………………
Kontraksi Uterus : ……………………………………………………………………………………….
Perdarahan : ……………………………………………………………………………………….
Kandung Kemih :
Tanda – tanda vital :
Nadi : …………… Tekanan Darah: ……………….. mmHg RR : ……………… Suhu : ………………..

Pembimbing Praktek Mahasiswa

( ………………………………. ) ( …………………………. )

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 9

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

ANALISA DATA

Nama pasien : ……………………………….

Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 10

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………….

Umur : ………………………….
No. Register : ………………………….

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 11

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 12

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………………………….

Umur : …………………………………………
No. Register : ………………………………………….

KRITERIA RENCANA TANDA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RASIONAL
STANDART TINDAKAN TANGAN

Formulir Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 13

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : …………………………….. Umur : …………………………….. No. Register : ……………………………. Kasus :………………………………….

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 14

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………….
Sasaran : ………………………….
Ruang : ………………………….

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

Tulungagung, …………………………………………

________________________________

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 15