SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Amadi

Jenis Kelamin (√) : √ Laki-Laki Perempuan

Jabatan (√) : √ Peserta Pendamping

Asal Sekolah : SMKN 1 Simpang Teritip

Kab./Kota : Bangka Barat

No.Hp / WhatsApp : 081368260584

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pada Lomba
Kompetensi Siswa (LKS) SMK Tingkat Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Tahun 2021
yang diselenggarakan oleh Bidang SMK, Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung dengan: 1) tidak akan mengintervensi selama kegiatan LKS SMK, 2) akan
mengikuti semua peraturan dan tata tertib lomba, 3) tidak sedang mengikuti kegiatan lain
serta tidak digantikan dengan orang lain. Apabila saya melanggar ketentuan maka saya
siap untuk dieliminasi dalam LKS SMK Tingkat Provinsi dan siap tidak menerima semua
hak (piagam penghargaan dan administrasi lain) serta tidak akan menuntut kepada
siapapun.

Mengetahui, Simpang Teritip , 31 Juli 2021

Kepala SMKN 1 Simpang Teritip Yang meyatakan,

Materai
Rp.10.000

HASDIAH, S.Pd.Ing AMADI

NIP. 19770926 200804 2 001