RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rista Dwi Ayu

NPM : 203203083
Tempat Praktik : RSUD Kota
Tanggal pengkajian : 22 Juli 2021

Kasus :
Pasien laki-laki usia 58 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan kaki dan tangannya
yang bengkak sejak 5 bulan yang lalu SMRS. Keluhan ii menetap dan dirasakan
semakin bertambah parah. Pasien mengatakan pada kelopak matanya juga mengalami
pembengkakan terutama pagi hari. Pasien juga mengatakan bahwa perutnya juga
pernah bengkak dan terasa terisi cairan sekitar 2 bulan yang lalu. Psien juga merasakan
prekuensi berkemihnya menurun dibandingakan sebelumnya, dari yang awalnya 5-6
kali sehari menjadi 2-3 kali sehari dengan urin yang sedikit dan keruh. Pasien
mengeluhkan luka koreng pada kaki kanannya yang tidak kunjung sembu walaupun
sudah dirawat selama 1 bulan pasien mengatakan badannya lemas, sehingga
membuatnya sulit beraktivitas. Pasien mengaku menderita diabetes dan berobat rutin
selama lebih dari 10 tahun kebelakang. Pasien uga mengaku memiliki riwayat
hipertensi yang baru di ketahuinya kuang lebih 8 bulan yang lalu, pasien juga perokok
aktif. Pada pemerikasaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran
compos mentis, TD 150/90 mmHg, Nadi 96x/mnit, pernapasan 24x/mnit, suhuh 36,6C,
BMI: 20,7kg/m2 (Normoweight) pada pemeriksaan mata konjungtiva anemis, pada
pemeriksaan leher, paru dan jantung tidak ditemukan adanya kelainan dari infeksi
abdomen didapatkan perut cembung, auskultasi didapatkan bising usus + sebanyak
8x/mnit, pada palpasi tidak diteukan nyeri tekan pada sluruh regio serta tidak ditemukan
pembesaran hepar dan limpa pada perkusi didapatkan shifting dullnes + pada
pemeriksaan ekstermitas superior dan inferior didapatkan normotonus, gerakan aktif
dan edeme pitting. Hasil lab menunjukan Hb: 7,7gr/dl Ht 22%, leukosit 5700 limposit
5% monosit 4% trombosit 286000 LED 56 MM/ Jam, GDS 260, ureum 242, creatinien
15,97 pada pemeriksaan status lokasi regio pedis dekstra didapatkan look ulkus +
jaringan nekrotik + pus + perdaraan – feel hangat pulsasi arteri dorsalis pedis + terapi
medikamentosa yang diberikan berupa cairan intravena IVFD NaCl 0,9% X TPM,
 Captopril 2x 12,5 mg furosemid injeksi/ 8 jam, asam folat 2x1 dan Glimeperide 1x2
mg.

A. Data Fokus
1. Data Subjektif
- Klien mengatakan kaki dan tangannya bengkak sejak 5 bulan yang lalu
- Kelopak mata mengalami pembengkakan terutama di pagi hari
- Pasien juga mengatakan perutnya pernah mengalami pembengkakan dan terasa
berisi cairan
- Prekuensi berkemih menrun urin yang keluar sedikit dan juga keruh
- Luka koreng pada kaki kanan yang tidak kunjung sembuh
- Badan lemas, aktivits terganggu
- Pasien mengatakan memiliki riwayat DM dan Hipertensi pasien juga perokok aktif
2. Data Objektif
- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan sakit sedang kesadaran compos mentis,
konjungtiva anemis
- TTV : TD 150/90, Nadi 96x/mnt, RR 24x/mnt, suhu 36,6 BMI 20,7kg
(Normoweight)
- Pada pemeriksaan abdomen ditemukan perut cembung, bising usus terdengar
8x/mnt, shifting dulnes, normotonus dan edema pitting
- Hasil Lab : Hb 7,7 leukosit 5700, trombosit 286000, monosit 4%, GDS 260, ureum
242, creatinin 15,97, Led 56,mm/jam
- pada pemeriksaan status lokasi regio pedis dekstra didapatkan look ulkus + jaringan
nekrotik + pus + perdaraan – feel hangat pulsasi arteri dorsalis pedis + terapi
medikamentosa yang diberikan berupa cairan intravena IVFD NaCl 0,9% X TPM,
Captopril 2x 12,5 mg furosemid injeksi/ 8 jam, asam folat 2x1 dan Glimeperide 1x2
mg.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi
2. Ketidakefektipan perfusi jaringan perifer b/d DM
3. Resiko Infeksi b/d prosedur invasif
 Rencana Tindakan Keperawatan
ANALISIS DATA
Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi
22 Juli 2021 DS: Kelebihan volume gangguan
- Klien mengatakan kaki cairan mekanisme regulasi
dan tangannya bengkak
sejak 5 bulan yang lalu
- Kelopak mata mengalami
pembengkakan terutama di
pagi hari
- Pasien juga mengatakan
perutnya pernah
mengalami pembengkakan
dan terasa berisi cairan
- Prekuensi berkemih
menrun urin yang keluar
sedikit dan juga keruh
DO
- Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan sakit sedang
kesadaran compos mentis,
odem pada bagian
ekstermitas
- TTV : TD 150/90, Nadi
96x/mnt, RR 24x/mnt,
suhu 36,6 BMI 20,7kg
(Normoweight)
- Pada pemeriksaan
abdomen ditemukan perut
cembung, bising usus
terdengar 8x/mnt, shifting
dulnes, normotonus dan
edema pitting
 Hasil Lab ureum 242,
creatinin 15,97,

DS: Ketidakefektifan Diabetes Miletus

- Luka koreng pada kaki perpusi jaringan
kanan yang tidak kunjung perifer
sembuh
- Badan lemas, aktivits
terganggu
- Pasien mengatakan
memiliki riwayat DM dan
Hipertensi pasien juga
perokok aktif
- status lokasi regio pedis
dekstra didapatkan look
ulkus + jaringan nekrotik +
pus + perdaraan – feel
hangat pulsasi arteri
dorsalis pedis +
- Hasil Lab : leukosit 5700,
trombosit 286000, monosit
4%, GDS 260, Led
56,mm/jam
- TTV : TD 150/90, Nadi
96x/mnt, RR 24x/mnt,
suhu 36,6
DS: - Risiko infeksi Prosedur invasif

DO:
- Pasien diberikan terapi
medikamentosa yang
diberikan berupa cairan
intravena IVFD NaCl
0,9% X TPM, Captopril 2x
12,5 mg furosemid injeksi/
8 jam, asam folat 2x1 dan
Glimeperide 1x2 mg.
- Hasil Lab : leukosit 5700,
trombosit 286000, monosit
4%,
- TTV : TD 150/90, Nadi
96x/mnt, RR 24x/mnt,
suhu 36,6
- status lokasi regio pedis
dekstra didapatkan look
ulkus + jaringan nekrotik +
pus + perdaraan – feel
hangat pulsasi arteri
dorsalis pedis +
 Rencana Keperawatan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWwATAN
No NOC
NIC
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen cairan (4120)
1x24 jam diharapkan masalah pasien dapat - Timbang BB setiap hari dan monitor
teratasi engan kriteria hasil: status pasien
Keseimbangan cairan (0601) - Jaga intake/asupan yang akurat dan
- Tekanan darah banyak terganggu 2 ke catat output pasien
sedikit terganggu 4 - Masukan kateter urin
- Keseimbangan intake dan output - Monitor status hidrasi
dalam 24 jam banyak terganggu 2 ke - Monitor indikasi kelebihan cairan
sedikit terganggu 4 - Kaji lokasi dan luasnya edema
- Berat badan stabil dari banyak - Monitor makanan/cairan yang
terganggu 2 ke sedikit tergangu 4 dikonsumsi dan hitung asupan kalori
- Turgor kulit dari banyak terganggu 2 - Berikan terapi IV, seperti yang
ke sedikit terganggu 4 ditentukan
- Elektrolit serum pasien stabil dari Monitor cairan (4130)
banyak terganggu2 ke sedikit - Monito intake dan output yang keluar
terganggu 4 - Monitor BB
- Monitor asupan dan pengeluaran
- Monitor nilai kadar serum dan
elektrolit urin
- Monitor kadar albumin dan protein
total
- Monitor kadar serum dan osmolalitas
urin
- Monitor tekanan darah, denyut
jantung dan status pernapasan
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen sensasi perifer (2660)
1x24 jam diharapkan masalah pasien dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
Perfusi jaringan: perifer (0407)
- Tekanan darah sitol dan diastol cukup
berat 2 ke ringan 4
- Edema perifer dari berat 2 ke ringan 4
- Nekrosis dari berat 2 ke ringan 4
- Mati rasa dari berat 2 ke ringan 4
- Kelemahan otot dari berat 2 ke ringan 4
- Kerusakan kulit dari berat 2 ke ringan 4
Penyembuhan luka: Sekunder (1103)
- Ukuran luka berkurang dari terbatas 2 ke
besar 4
- Drainase dari besar 2 ke terbatas 4
- Peradangan luka dari besar 2 ke terbatas
4 -
- Nekrosis dari besar 2 ke terbatas4
- -
- Monitor sensasi panas dingin pada
pasien
- Moitor adanya parasthesia
- Dorong pasien enggunakan bagian yang
tidak terganggudalam beraktivitas
- Instruksikan pasien dan kelurga pasien
untuk memeriksa ada atau tidaknya
kerusakan kulit setiap harinya
- Letakan bantalan pada bagian tubuh
yang terganggu
- Monitor untuk BAB, BAK
- Imobilisasi kepala dan leher dan
punggung dengan tepat
- Berikan obat analgesik sesuai dengan
yang diperlukan
Monitor tromboplebitis
Perawatan luka (3660)
Monitor karakteristik luka
- Ukur luas luka yang sesuai
- Singkirkan benda-benda yang tertanam
pada luka misalkan serpiihan
kutu,logam,kerikil kaca dll
- Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun
- Berikan perawatan insisi pada luka
- Berikan perawatan ulkus pada kulit
- Oleskan salep yang sesuai untuk kulit
- Bersihkan balutan yang sesuai dengan
jenis luka
- Perkuat balutan sesuai kebutuhan
- Perthankan tekhnik balutan steril
 - Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
- Ajarkan pasien dan keluarga pasien
tengtang prosedur perawatan luka
- Anjurkan pasien dan keluarga pasien
untuk mengenali tanda dan gejala infeksi
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol infeksi(6540)
1x24 jam diharapkan masalah pasien dapat - Pantau tanda dan gejala infeksi
teratasi engan kriteria hasil: - Kaji faktor yang dapat meningkatkan
Kontrol risiko (1902) kerentanan terhadap infeksi
- Kemampuan untuk mengidentifikasi - Pastikan tekhnik perawatan luka yang
faktor risiko cukup membaik 4 tepat
- Kemampuan dalam menghindari - Ajari pasien dan keluarga pasien
resiko cukup membaik 4 mengenali tanda dan gejala infeksi
- Kemampuan berpartisipasi dalam - Berikan terapi antibotik yang sesuai
skrining risiko cukup membaik 4 atau kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotik
 Evaluasi Keperawatan
INTERVENSI DAN EVALUASI
No INTERVENSI
SOAP
Dx
1. - Menjaga intake/asupan yang S:
akurat dan catat output pasien - Pasien mengatakan bengkak pada
- Masukan kateter urin tangan dan kaki sudah berkurang
- Monitor status hidrasi - Prekuensi berkemih masih sedikit-
- Monitor indikasi kelebihan sedikit, warna sudah tidak terlalu keruh
cairan
- Kaji lokasi dan luasnya edema O:
- Monitor makanan/cairan yang - Tangan dan kaki pasien sudah tidak
dikonsumsi dan hitung asupan terlalu bengkak
kalori - Volume urin 300cc warna tidak terlalu
- Memberikan terapi IV, seperti keruh
yang ditentukan - TD 140/90
- Monitor nilai kadar serum dan - Nadi 102x/mnt
elektrolit urin - RR 22x/mnit
- Monitor kadar albumin dan - Suhu 36,5
protein total
- Monitor kadar serum dan A;
osmolalitas urin - Masalah pasien teratasi sebagian
- Monitor tekanan darah, denyut
jantung dan status pernapasan P:
- Pertahankan intervensi
- Monitor cairan
2. - Monitor karakteristik luka
S:
- Ukur luas luka yang sesuai
- Pasien mengatakan merasakan lebih
- Singkirkan benda-benda yang
nyaman karna luka sudah dibersihkan
tertanam pada luka misalkan
- Pasien mengatakan nyeri pada area
serpiihan kutu,logam,kerikil
luka
kaca dll
 - Ganti balutan sesuai jumlah - Pasien mengatakan sudah tidak
eksudat dan drainase merasakan lemas dan sudah bisa
- Ajarkan pasien dan keluarga beraktivitas
pasien tengtang prosedur
perawatan luka
- Anjurkan pasien dan keluarga O:
pasien untuk mengenali tanda - Luka sudah dibersihkan
dan gejala infeksi - TD 140/90
- Bersihkan dengan normal saline - Nadi 102x/mnt
atau pembersih yang tidak - RR 22x/mnt
beracun - Suhu 36,5
- Berikan perawatan insisi pada - GDS 240
luka -
- Berikan perawatan ulkus pada
kulit A:
- Oleskan salep yang sesuai untuk - Sebagian masalah teratasi
kulit
- Bersihkan balutan yang sesuai P:
dengan jenis luka - Pertahankan intervensi
- Perkuat balutan sesuai kebutuhan - Lanjutkan pemberian obat
- Perthankan tekhnik balutan steril - Monitor karakteristik luka

3. - Memantau tanda dan gejala S:

infeksi - Pasien sudah merasakan nyaman
- Mengkaji faktor yang dapat setelah luka dibersihkan
meningkatkan kerentanan - Pasien sudah mengerti faktor yang
terhadap infeksi dapat memicu resio infeksi
- Pastikan tekhnik perawatan luka
yang tepat O:
- Mengajari pasien dan keluarga - Td 140/90
pasien mengenali tanda dan - Nadi 102x/mnt
gejala infeksi - Rr 22x/mnt
- Pasien terlihat lebih rileks
- Memberikan terapi antibotik A:
yang sesuai atau kolaborasi - Sebagian masalah teratasi
dengan dokter dalam pemberian P:
antibiotik - Pertahankan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter terkait
pemberian obat selanjutnya
- Monitor tanda-tanda infeksi