ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DI BANGSAL BOUGENVILE RSUD

KOTA YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Rista Dwi Ayu

Tempat Praktik : Ruang Bougenvile
Tanggal Praktik : 14 Juni 2021– 24 Juli 2021
Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2021
Sumber data : RM, Pasien dan Keluarga

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM :
Nama Klien :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Tanggal masuk : Juni 2021
Ruang : Bougenvile
Diagnosa Medis :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :

Keluhan utama saat ini :

Riwayat kesehatan masa lalu :

Riwayat kesehatan keluarga :

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

 Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Persepsi Sensori
Penglihatan :
Pendengaran :
Pengecap/ penciuman :
Peraba :
2. Sistem Pernafasan
Respirasi : … x/menit
Kualitas :
Penggunaan O2:
Spo2 :
Pemeriksaan Thorax
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :.
 Auskultasi :.
3. Sistem Kardiovaskular
TD : mmHg
Nadi : x/menit.
CRT : detik
Pemeriksaan Kardio
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
4. Sistem Saraf Pusat
Tingkat kesadaran :
GCS :
5. Reflek dan kekuatan motorik :
 Tangan kanan Tangan kiri
Kaki kanan Kaki kiri
- Tangan kiri kekuatan otot
- Tangan kiri kekuatan otot
- Kaki kiri kekuatan otot
- Kaki kanan kekuatan otot
Keterangan:
0: kontraksi otot tidak
1: tidak ada gerakan, kontraksi otot dipalpasi atau dilihat
2: gerakan otot penuh melawan gravitasi
3: gerakan yang normal melawan gravitasi
4: gerakan penuh yang melawan gravitasi
5: kekuatan otot normal
6. Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)
1 2 3
Mandi
Berpakaian
Makan
Berdandan
Toileting

7. Sistem Integumen
Turgor kulit :
Edema :
Personal hygiene :
Pressure Ulcer :
8. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi :
Akseptor KB :
 Kegiatan sexual teratur :
Lain – lain :
Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB :
 Konstipasi
 Diare
b) Karakteristik feses
 Konsistensi :
 Warna :
 Bau :
b. Bladder
a. Frekuensi BAK :
b. Karakteristik Urin :
c. Volume urin :
d. Inkontinensia :
e. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK :
f. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih:
g. Lain – lain :
D. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
a. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Nyeri :
- P :
- Q :
- R:
- S:
- T:
b. Istirahat/ Tidur
Kesulitan tidur di RS :
Merasa segar setelah bangun :
Lama tidur sebelum sakit :
c. Psikososial dan spiritual
1. Nilai / Kepercayaan
Kegiatan keagamaan yang di jalani :
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan :.
2. Koping / stress
Mempunyai tekanan dalam hidup :
Pernah merasa kehilangan :
Cara mengatasi permasalahan :
Status emosional :
Lain – lain :
3. Hubungan
Orang yang mendukung :
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain:
Kegiatan di masyarakat :
Teman serumah :
Lain – lain : -
Geogram :

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Tinggal serumah
Meninggal
 4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi :
Perilaku klien sesuai dengan situasi :
Lain – lain :
Terapi Yang Diberikan
Jenis terapi Rute Dosis Indikasi obat

HASIL LAB
 ANALISA DATA

Analisa Data Problem Etiologi

DS:
-
-
-
-
DO:

DS:

DO:

DS:
DO :

DIAGNOSA PRIORITAS
1.
2.
3.
No.Dx NOC NIC
1

2
3
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI 1
No Dx Tgl / Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1

Rista

Rista
3

Rista
DAFTAR PUSTAKA