No. 1 SK Pelayanan Klinis EDIT

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK
Jalan Karamat No. 1 Kec. Kadupandak- Cianjur 43268
E-mail : pkmkdp@gmail.com
KEPUTUSANKEPALA UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK

NO. : 71 /800/SK/IV/2020
PERUBAHAN KETIGA ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NO: 07/1401/SK/PKM-KDP/II/2020
TENTANG
PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK
Menimbang : a. bahwa UPTD Puskesmas Kadupandak sebagai salah

satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama memiliki peranan penting dalam sistem
kesehatan, khususnya subsistem upaya kesehatan ;
b. bahwa dalam rangka memeberikan pelayanan
terpadu kepada masyarakat yang sesuai dengan
kebutuhan pasien/keluarga pasien maka perlu
adanya pelayanan klinis dan layanan terpadu di
UPTD Puskesmas Kadupandak ;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kadupandak ;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara );
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
MEMUTUSKAN
DINAS KESEHATAN
Menetapkan PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS

KADUPANDAK.
Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kadupandak
tentang Pelayanan Klinis;
Kedua : Pelayanan klinis yang dimaksud diktum kesatu sesuai
dengan dengan kondisi puskesmas dan standar
pelayanan puskesmas menurut Permenkes No.75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Ketiga : Jenis-jenis pelayanan klinis di Puskesmas akan diatur
sesuai kebijakan Kepala UPTD Puskesmas
Kadupandak;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperlunya.
Cianjur, 03 Januari 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS
KADUPANDAK
SURYANA
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 01 /800/SK/IV/2020
DINAS KESEHATAN
TENTANG :PEDOMAN PELAYANAN KLINIS

DI UPTD PUSKESMAS
KADUPANDAK
PEDOMAN PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK
A. Pendaftaran Pasien
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria sebagai berikut:
a. Minimal lulusan SMA/sederajat;
b. Berpengalaman;
c. Berkelakuan baik;
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien,
alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedir, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, dan
informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus
dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien (terlampir)
8. Kewajiban pasien (terlampir)
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindak lanjuti
B. Pengkajian, Keputusan, dan Rencana Layanan
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang

kompeten melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan,
dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
DINAS KESEHATAN
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam

pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis
yang dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
puskesmas kadupandak memiliki tata nilai PRIMA
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
meperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi resiko jatuh.
20. Efek samping dan risiko alergi obat dalam pelaksanaan layanan dan
pengobatan harus diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
C. Pelaksanaan Layanan
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur

pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis;
DINAS KESEHATAN
5. Penulisan resep hanya boleh dilakukan oleh petugas yang diberi

pendelegasian wewenang
6. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis
7. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan
8. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
9. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak
lanjut
10. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
11. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan berdasarkan triase dan
dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat
12. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi
13. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal)
14. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur
aseptik.
15. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator
yang jelas
16. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan.
17. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindak lanjuti
18. Pelaksanaan layanan klinis wajib menghindari pengulangan yang tidak
perlu, antara lain melalui penulisan lengkap rekam medis pemeriksaan
penunjang, diagnostik dan tindakan yang diberikan
19. Perawat dan petugas kesehatan lain wajib mengingatkan kepada dokter
jika terjadi pengulangan yang tidak perlu dalam pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan atau pun pemberian obat
20. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin
kesinambungannya
21. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
22. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
DINAS KESEHATAN
23. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan

dipandu oleh prosedur yang baku.
24. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut
25. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur
baku
26. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten
27. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent
28. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan
29. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan
D. Rencana Rujukan Dan Pemulangan
1. Pemulangan pasien observasi dipandu oleh prosedur yang baku

2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis, prosedur/tindakan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
9. Kriteria merujuk pasien (terlampir);
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan
DINAS KESEHATAN
E. Tim Antar Profesi

1. Dokter
2. Koordinator Surveilans, Koordinator Gizi, Koordinator TB Paru,
Koordinator Kesehatan lingkungan, Koordinator Kesehatan Jiwa,
Petugas Laboratorium, koordinator promkes
3. Bidan
4. Asisten Apoteker
5. Perawat dan Perawat gigi
F. TIM INTERPROFESI DI UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK
JABATAN
NO NAMA PROFESI
1 dr.Andi kurniawan Dokter Penanggung jawab
BP,IGD
2 Djadjang Supriyatna Perawat Koordinator Gizi
3 Titin Agustina Bidan Koordinator
Surveilan
4 Siti Ajizah A Bidan Koordinator TB Paru
5 Siti Sunarti Bidan Koordinator Kesling
6 Nurlela SKM Koordinator
Promkes
7 Siti Ajizah A Bidan Petugas
Laboratorium
8 Ai nurhayati Asisten Apoteker Petugas Obat
9 Neng Nurbarokah Bidan Koordinator Keswa
10 Kokon Sunaryo Perawat Gigi Perawat Gigi
11 Sumi Layangsari Bidan Bidan Poned
G. KRITERIA PASIEN YANG PERLU/ HARUS DIRUJUK

1. Dari hasil pemeriksaan sudah terindikasi bahwa keadaan pasien tidak
dapat diatasi di puskesmas.
2. Dari hasil pemeriksaan fisik dengan hasil pemeriksaan penunjang medis
dipuskesmas ternyata tidak mampu diatasi.
3. Pasien memerlukan layanan medis spesialistik / sub spesialistik di
rumah sakit berdasarkan keadaan penyakit yang diderita pasien
4. Pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap
yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan puskesmas.
5. Apabila telah diobati berulangkali di puskesmas ternyata pasien
memerlukan pemeriksaan dan pengobatan disarana kesehatan yang
lebih mampu.
H. KRITERIA PEMULANGAN PASIEN IGD PERSALINAN 24 JAM
DINAS KESEHATAN
1. Pasien Sudah Mendapat Izin Dari Dokter

2. Pasien Sudah Dapat Menolong Dirinya Sendiri Dan Bayinya
3. Pasien Dan Keluarga Mengetahui Tanda-Tanda Bahaya .
4. Administrasi Sudah Diselesaikan
5. Pasien Dijemput Oleh Keluarga.
6. Pasien Sudah Mendapatkan Edukasi Dari Petugas
H. PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN
1. Pengertian
Pendidikan dan penyuluhan pasien kesehatan adalah gabungan dari
sebagian kegiatan dan kesempatan yang dilandaskan prinsip-prinsip
belajar untuk mencapai suatu keadaan, dimana individu, keluarga,
kelompok atau masyarakat secara keseluruhan ingin hidup sehat, tahu
bagaimana caranya dan melakukan apa yang bisa dilakukan secara
perseiorangan maupun kelompok dan meminta pertolongan bila perlu
(Effendy, 1998).
2. Tujuan
Tujuan pendidikan dan penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga
pasien adalah :
1) Tersampaikannya informasi tentang penyakit dan kebutuhan klinis
pasien kepada pasien dan keluarga pasien
2) Tercapainya perubahan perilaku individu dan keluarga dalam membina
dan memelihara perilaku sehat dan lingkungan sehat serta berperan
aktif dalam upaya mewujudkan hasil klinis yang optimal.
3) Terbentuknya perilaku sehat dari individu dan keluarga, yang sesuai
dengan konsep hidup sehat
3. Sasaran
1) Individu adalah paien yang memioliki masalah kesehatan dan
keperawatan yang dapat dilakukan di Puskesmas.
2) Keluarga adalah keluarga pasien yang memiliki masalah kesehatan
dan keperawatan yang tergolong dalam keluarga resiko tinggi,
diantaranya adalah anggota keluarga yang menderita penyakit
menular, penyakit kronis, keluarga dengan masalah sanitasi
lingkungan yang buruk, keadaan gizi yang buruk.
4. Hasil yang diharapkan
Terjadinya perubahan pengetahuan, sikap dan perilaku dalam diri pasien
dan keluarga sehingga dapat menerapkan prinsip perilaku hidup bersih dan
sehat dalam kehidupan sehari-hari untuk mencapai derajat kesehatan yang
optimal.
DINAS KESEHATAN
5. Tempat penyelenggaraan
Pendidikan dan penyuluhan pasien dilakukan di dalam Puskesmas yang
meliputi bidang bidang perawatan dan pengobatan, gizi dan kesehatan ibu
anak serta kesehatan lingkungan.
6. Metode pendidikan dan penyuluhan pasien
Metode pendidikan dan penyuluhan pasien dilaksanakan dengan
menggunakan metode pendidikan individual dengan pendekatan
bimbingan dan konseling serta wawancara.
7. Alat bantu dan media
Apabila diperlukan, dalam proses penyampaian informasi kepada pasien
dan keluarga pasien dan keluarga pasien dapat menggunakan alat bantu
berupa alat peraga atau media komunikasi lainnya (poster, leafl et, dll)
SURYANA
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK

DINAS KESEHATAN
NOMOR : 02/800/SK/III/2020
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK,
Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di

Puskesmas, petugas kesehatan dan pasien harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pasien;
b. bahwa untuk petugas kesehatan dan pasien harus mematuhi

hak dan kewajiban pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan

b tersebut, perlu dibuat keputusan kepala puskesmas
tentang hak dan kewajiban pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang

Pemerintahan Daerah;
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1091/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;

Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
DINAS KESEHATAN
6. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 02 Tahun 2008

tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten Cianjur;

tentang Organisasi Daerah dan Pembentukan Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Cianjur;
8. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 13 Tahun 2010 tentang

Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat;

Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur;
10.Keputusan Bupati Cianjur Nomor 440 Tahun 2015 tentang

Persetujuan Peningkatan dan Penerapan Status Pola
Pengelola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Penuh
Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan
Daerah di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KADUPANDAK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN
Kesatu : Hak dan kewajiban pasien seperti yang tertera pada

lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan padaanggaran Puskesmas
Kadupandak.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengna ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakannya perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
DINAS KESEHATAN
Ditetapkan di : Cianjur
Tanggal : 2020
KADUPANDAK
SURYANA
LAMPIRAN
DINAS KESEHATAN
NOMOR :
TANGGAL : 2020
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
A. Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar operasional prosedur;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Puskesmas;
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas;
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya;
14. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
B. Kewajiban Pasien:
DINAS KESEHATAN
1. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;

2. Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan yang melakukan
pemeriksaan,
3. Mematuhi semua ketentuan yang berlaku di Puskesmas;
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
SURYANA

NOMOR : ....................................
DINAS KESEHATAN
TENTANG
JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN

DI UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan

kesehatan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya menjamin mutu pelayanan, keamanan,
dan keselamatan pasien perlu ditetapkan jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di Puskemas Kadupandak
b tersebut perlu Keputusan Kepala Puskesmas Tentang
Jenis-Jenis Sedasi yang dapat Dilakukan di Puskesmas
Kadupandak.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

Pertama;
DINAS KESEHATAN

10.Keputusan Bupati Cianjur Nomor 440 Tahun 2015 tentang
Persetujuan Peningkatan dan Penerapan Status Pola
Pengelola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Penuh
Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan
Daerah di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENETAPAN JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT
DILAKUKAN DI UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK.
Kesatu : Jenis-jenis sedasi yang diberikan dalam pelayanan medis

di Puskesmas Kadupandak, sebagaimana tercantum dalam
lampiran, dan tidak terpisahkan dari keputusan ini
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran UPTD
Puskesmas Kadupandak.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan
perbaikan seperlunya apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.

KADUPANDAK
DINAS KESEHATAN
SURYANA
LAMPIRAN
KADUPANDAK
NOMOR :
DINAS KESEHATAN
TANGGAL : 2020
JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN DI PUSKEMAS
A. JENIS SEDASI:
1. Diazepam tablet 2mg;
2. Halloperidol tablet 0,5mg, 1,5mg, dan 5mg;
3. Amitriptyline HCL tablet 25mg;
4. Phenobarbital tablet 30mg;
5. Chlorpromazine HCL tablet 100mg;
6. Risperidone tablet 2mg;
7. Clozapine tablet 25mg;
8. Trifluoperazine tablet 5mg
9. Trihexifenidil 2mg
B. JENIS ANESTESI
1. Lidocain injeksi;
2. Etilclorida spray
SURYANA

NOMOR : ..........................................
TENTANG
DINAS KESEHATAN
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/CAIRAN INTRAVENA

DI PUSKESMAS KADUPANDAK

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di

UPTD Puskesmas Kadupandak petugas harus mengetahui
dan mengerti penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan
intravena;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas ditetapkan
penanganan pasien berisiko tinggi dengan keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Kadupandak
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis
4. Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
TENTANG PENGGUNAAN OBAT DAN CAIRAN INTRAVENA DI
PUSKESMAS KADUPANDAK.
Kesatu
Memberlakukan
: SOP Penggunaan dan Pemberian Obat Cairan Intravena.
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan padaanggaran Puskesmas
Kadupandak.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakannya perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

KEPALA PUSKESMAS KADUPANDAK
DINAS KESEHATAN
SURYANA
NOMOR : ……………………
DINAS KESEHATAN
TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN

SEDASI DI UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2020

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan sedasi

di pusat kesehatan masyarakat maka perlu dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Kadupandak;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
Kesehatan (Lembaran Negara );
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara );
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Daerah Kabupaten DEF Nomor 12 Tahun
2011 Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah
Kabupaten DEF Nomor 9 Tahun 2009 tentang
Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten
DEF;
6. Peraturan Bupati DEF Nomor 52 Tahun 2009
Tentang Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Daerah Kabupaten DEF Tahun 2009 Nomor
34 Seri D);
DINAS KESEHATAN
MEMUTUSKAN:

TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI DI UPTD
PUSKESMAS KADUPANDAK KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2020
Kesatu : Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai Kewenangan
Melakukan anastesi lokal.
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan
padaanggaran Puskesmas Kadupandak.

KADUPANDAK
SURYANA

NOMOR : ..................................
TENTANG
DINAS KESEHATAN
PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANALAYANAN KLINIS

DI UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis perlu ditunjang dengan sarana dan

prasarana yang sesuai dengan standar, untuk menjamin
mutu pelayanan;
b. bahwa untuk menjamin mutu pelayanan klinis sebagaimana
dimaksud pada butir a tersebut, perlu dilakukan
pemeliharaan sarana dan prasarana yang digunakan dalam
layanan klinis;
b tersebut perlu Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Layanan Klinis di
Puskesmas Kadupandak.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009Tentang Kesehatan;

Pertama;
DINAS KESEHATAN
MEMUTUSKAN

PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA LAYANAN
KLINIS DI UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK
Kesatu : Pemeliharaan dan prasarana sarana layanan klinis harus

dilakukan secara rutin sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan
surat keputusan ini dibebankan padaanggaran Puskesmas
Kadupandak.

KADUPANDAK
SURYANA

No. 1 SK Pelayanan Klinis EDIT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

No. 1 SK Pelayanan Klinis EDIT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KEPUTUSANKEPALA UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK

PERUBAHAN KETIGA ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa UPTD Puskesmas Kadupandak sebagai salah

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Menetapkan PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS

Cianjur, 03 Januari 2020

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG :PEDOMAN PELAYANAN KLINIS

PEDOMAN PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK

1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas

B. Pengkajian, Keputusan, dan Rencana Layanan

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang

7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam

1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur

5. Penulisan resep hanya boleh dilakukan oleh petugas yang diberi

23. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan

D. Rencana Rujukan Dan Pemulangan

1. Pemulangan pasien observasi dipandu oleh prosedur yang baku

E. Tim Antar Profesi

G. KRITERIA PASIEN YANG PERLU/ HARUS DIRUJUK

1. Pasien Sudah Mendapat Izin Dari Dokter

H. PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di

b. bahwa untuk petugas kesehatan dan pasien harus mematuhi

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang

3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

6. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 02 Tahun 2008

7. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 07 Tahun 2008

8. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 13 Tahun 2010 tentang

9. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 14 Tahun 2010 tentang

10.Keputusan Bupati Cianjur Nomor 440 Tahun 2015 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

Kesatu : Hak dan kewajiban pasien seperti yang tertera pada

Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;

KEPALA UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK

JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

8. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 13 Tahun 2010 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

Kesatu : Jenis-jenis sedasi yang diberikan dalam pelayanan medis

Cianjur, 03 Januari 2020

JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN DI PUSKEMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KADUPANDAK

PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/CAIRAN INTRAVENA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA