DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PINANGSORI

POKJA : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)
STANDAR 4.2
Akses Mayarakat dan Sasaran Kegiatan Terhadap Kegiatan Upaya Kesehatan Mayarakat

4.2.1 UKM Puskesmas dilaksanakan dengan Memperhatikan

Kebutuhan dan Harapan Mayarakat, Kelompok Masyarakat, Maupun
Individu yang Menjadi Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian Check LIst

Ada Tidak Ada
4.2.1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ditetapkan
1 Sesuai dengan Rencana
4.2.1. Pelaksanaan Kegiatan dilakukan Oleh
2 Pelaksana Yang Kompeten
4.2.1. Jadwal dan Pelaksanaan Kegiatan
3 diinformasikan Kepada Sasaran
4.2.1. Pelaksanaan Kegiatan Sesuai Dengan
4 Jadwal Yang Ditetapkan
4.2.1. Dilakukan Evaluasi, dan Tindak Lanjut
5 Terhadap Pelaksanaan dan Kegiatan
 DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PINANGSORI
POKJA : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)
STANDAR 4.2
Akses Mayarakat dan Sasaran Kegiatan Terhadap Kegiatan Upaya Kesehatan Mayarakat

4.2.2 Masyarakat, Kelompok Mayarakat, Individu yang menjadi

sasaran, Lintas Program, dan Lintas Sektor Terkait Mendapatkan Akses
Informasi yang Jelas Tentang Kegiatan-Kegiatan, Tujuan, Tahapan, dan
jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Elemen Penilaian Check LIst

Ada Tidak Ada
4.2.2. Informasi Tentang Kegiatan Disampaikan
1 Kepada Masyarakat, Kelompok
Masyarakat, Individu Yang Menjadi
Sasaran
4.2.2. Informasi Tentang Kegiatan Disampaikan
2 Kepada Lintas Progaram
4.2.2. Informasi Tentang Kegiatan Disampaikan
3 Kepada Lintas Sektor Terkait
4.2.2. Dilakukan Evaluasi Terhadap Kejelasan
4 Informasi Yang Disampaikan Kepada
sasaran, LintaS Program, dan Lintas Sektor
Terkait
4.2.2. Dilakukan Tindak Lanjut Terhadap Evaluasi
5 Penyampaian Informasi
 DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PINANGSORI
POKJA : UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
STANDAR 8.5
Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hokum, regulasi dan perizinan yang berlaku

8.5.2 Inventarisasi, Pengelolaan, penyimpanan, dan Penggunaan

bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

Elemen Penilaian Check LIst

Ada Tidak Ada
8.5.2. Kebijakan dan prosedur inventarisasi,
1 pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
8.5.2. Kebijakan dan prosedur pengendalian dan
2 pembuangan limbah berbahaya
8.5.2. Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
3 terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
8.5.2. Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
4 terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
 DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PINANGSORI
POKJA : UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
STANDAR 8.5
Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hokum, regulasi dan perizinan yang berlaku

8.5.3 Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk

menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

Elemen Penilaian Check LIst

Ada Tidak Ada
8.5.3. Ada rencana program untuk menjamin
1 lingkungan fisik yang aman
8.5.3. Ditetapkan petugas yang
2 bertanggungjawab dalam perencanaan dan
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
8.5.3. Program tersebut mencakup perencanaan,
3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan dan evaluasi
8.5.3. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
4 lanjut terhadap program tersebut
 DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PINANGSORI
POKJA : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
STANDAR 5.1
Tanggungjawab Pengelolaan UKM Puskesmas

5.1.1 Penanggungjawab UKM puskesmas bertanggungjawab terhadap

efektifitas dan efisiensi kegiatan pelaksasnaan UKM Puskesmas sejalan
dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi dan tujuan
Puskesmas

Elemen Penilaian Check LIst

Ada Tidak Ada
5.1.1. Kepala puskesmas menetapkan
1 persyaratan kompetensi penanggungjawab
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM puskesmas
5.1.1. Kepala Puskesmas menentapkan
2 penanggungjawab UKM puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi
5.1.1. Kepala Puskesmas melakukan analisis
3 kompetensi terhadap penanggungjawab
UKM puskesmas
5.1.1. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
4 analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi penanggungjawab
UKM Puskesmas
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PINANGSORI
POKJA : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
STANDAR 5.1
Tanggungjawab Pengelolaan UKM Puskesmas

5.1.2 Penanggungjawab UKM puskesmas dan pelaksana yang baru

ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan
UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggungjawab

Elemen Penilaian Check LIst

Ada Tidak Ada
5.1.2. Kepala Puskesmas mewajibkan
1 penanggungjawab UKM puskesmas
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi
5.1.2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
2 acuan kegiatan orientasi untuk
Penanggungjawab maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan
5.1.2. Kegiatan Orientasi untuk Penanggungjawab
3 dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka
acuan
5.1.2. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
4 terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
penanggungjawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PINANGSORI
POKJA : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
STANDAR 5.1
Tanggungjawab Pengelolaan UKM Puskesmas

5.1.3 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas

menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada
Sasaran

Elemen Penilaian Check LIst

Ada Tidak Ada
5.1.3. Ada kejelasan tujuan Sasaran dan Tata
1 Nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas
5.1.3. Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai tersebut
2 dikonikasikan kepada Pelaksana, Sasaran
lintas program dan Lintas sector terkait
5.1.3. Dialkukan evaluasi terhadap penyampaian
3 informasi yang diberikan kepada Sasaran,
Pelaksana, Lintas program dan lintas sector
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PINANGSORI
POKJA : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
STANDAR 5.1
Tanggungjawab Pengelolaan UKM Puskesmas

5.1.4 Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggungjawab terhadap

pencapaian tujuan,pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan
sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif

Elemen Penilaian Check LIst

Ada Tidak Ada
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
1 melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan
5.1.4. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
2 tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku
5.1.4. Pembinaan dilakukan secara periodik
3 sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
4 mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sector terkait
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
5 melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait
5.1.4. Ada kejelasan peran lintas program dan
6 lintas sector terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelengaraan UKM Puskesmas
5.1.4. Penaggung jawab UKM Puskesmas
7 melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PINANGSORI

POKJA : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
STANDAR 5.1
Tanggungjawab Pengelolaan UKM Puskesmas

5.1.5 Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi

resiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan

Elemen Penilaian Check LIst

Ada Tidak Ada
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
1 melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya resiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
2 Pelaksana melakukan analisis resiko
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
3 Pelaksana mencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi resiko
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
4 Pelaksana melakukan upaya pencegahan
dan minimalisasi resiko
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
5 melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi resiko
5.1.5. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
6 akibat resiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat resiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kab/Kota

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PINANGSORI

POKJA : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

5.1.6 Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan

masyarakat dan Sasaran mulai dari perencanaan, Pelaksanaan, sampai
dengan evaluasi

Elemen Penilaian Check LIst

Ada Tidak Ada
5.1.6. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
1 yang mewajibkan penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
Sasaran dalam Survei Mawas Diri,
Perencanaan, Pelaksanaan, monitoring dan
Evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
2 menyusun rencana , kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat
5.1.6. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
3 mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
4 melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi
yang ditetapkan
5.1.6. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
5 Puskesmas dan bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta