Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN NURUL MASYITHAH

SMP IBNU SINA LUMAJANG


“TERAKREDITASI B”
Bernuansa Islami – Berbudaya Belajar – BerLife Skill
Jl. Ciliwung Jogoyudan – Lumajang Telepon (0334) 8797456

SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN


Nomor :111/YNML/SMP.IBSI/05/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Ibnu Sina Lumajang, dengan ini menyatakan siap
menerima mutasi siswa dari Sekolah Bapak/ Ibu dengan identitas sebagai berikut :

1. Nama : Assyifatun Nisa


2. NISN : 0076404536
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kelas : VII
5. Agama : Islam
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 06 Desember 2007
7. Asal Madrasah/ Sekolah : SMP PGRI 02 Wajak
8. Diterima di kelas : VII
9. Tanggal diterima : 04 Desember 2020

Dengan Ketentuan / Persyaratan :


1. Menyerahkan Surat Mutasi dari Sekolah asal
2. FC Ijasah terakhir dan SKHUN yang sudah dilegalisir masing-masing 3 lembar
3. Photo hitam putih uk. 3 x 4 sebanyak 4 lembar
4. Raport
5. Print Out Validasi NISN

Demikian surat keterangan ini di buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 04 Desember 2020


Kepala sekolah

Tri Wahyu Laksono, M.Psi

Anda mungkin juga menyukai