Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Ibnu Sina Lumajang, dengan ini menyatakan siap
menerima mutasi siswa dari Sekolah Bapak/ Ibu dengan identitas sebagai berikut :
Demikian surat keterangan ini di buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.