Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan kesanggupan dan bertanggung jawab atas pekerjaan gondola yang

akan dilakukan di sisi utara gedung cahairul saleh, adapun pekerjaan tersebuat akan
menimbulkan ketidaksesuain terhadap peraturan K3 yaitu memarkirkan unit sangkar
gondola diatas selasar kanopi gedung dengan jarak 10 cm dari kanopi. Namun dari
pihak kami sudah memeperhitungkan keamanan dan keselamatan atas hal tersebut
maka dari itu saya bersedia bertanggung jawab apabila terdapat kerusakan fasilitas
gedung yang diakibatkan oleh pekerjaan gondola.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...........................

......................................