..............................., ....................................................

Kepada Yth.:

Rektor
UIN Sunan Ampel Surabaya
Cq. Kepala Biro Administrasi Umum
Keuangan dan Perencanaan

Perihal: PERMOHONAN PERPANJANGAN MASA PEMBAYARAN UKT

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

NAMA : .......................................................................

FAKULTAS/NIM : ........................................ / ...........................

SEMESTER : .......................................................................

UKT SAAT INI : .......................................................................

NOMOR HP : .......................................................................

mengajukan permohonan untuk penundaan pembayaran UKT Semester Gasal Tahun

Akademik 2021/2022 selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak awal kuliah,
sebagaimana yang diputuskan dalam SK Rektor Nomor 693 Tahun 2021, pada diktum
KEEMPAT poin d., karena ...............................................................................................

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon,

.........................................