PK2 (Pelayanan Kesehatan Kerja) PT.

Solusi Bangun Indonesia Pabrik Tuban

KONTRAKTOR/PT : PT. PANCA DUTA PRAKARSA

PENGAWAS : ADE SUPRIATNA NO HP : 081214960698
TANGGAL : 20 Juli 2020

Catatan
Hasil Rapid Test 1 Hasil Rapid Test 2 Surat
Personal Risk Dokter
NO NAMA Keterangan Kesimpulan Keterangan
Asessment dari hasil
Hasil Tgl Rapid Test Hasil TGl Rapid Test sehat
verifikasi

1 ELWIS MARULI SIAGIAN NON REAKTIF 11-Juli-2020 Telampir Terlampir HO

2 SUNARTO NON REAKTIF 13-Juli-2020 Telampir Terlampir HO

3 M RIDWAN - - Telampir Terlampir LOKAL HIRE

4 AGUS MURDIONO - - Telampir Terlampir LOKAL HIRE

5 ABDUL FATAH - - Telampir Terlampir LOKAL HIRE

6 DARWITO - - Telampir Terlampir LOKAL HIRE

7 TARMUDI - - Telampir Terlampir LOKAL HIRE

8 QOSIM - - Telampir Terlampir LOKAL HIRE

10

TTD/Verifikator

dr.Agus Sandra
 PK2 (Pelayanan Kesehatan Kerja) PT.Solusi Bangun Indonesia Pabrik Tuban

KONTRAKTOR/PT : PT. PANCA DUTA PRAKARSA

PENGAWAS : ADE SUPRIATNA NO HP : 081214960698
TANGGAL : 20 Juli 2020

Hasil Rapid Test 1 Hasil Rapid Test 2 Surat Catatan Dokter

Personal Risk
NO NAMA Keterangan Kesimpulan dari hasil Keterangan
Asessment
Hasil Tgl Rapid Test Hasil TGl Rapid Test sehat verifikasi

1 TARSONO NON REAKTIF 06-Juli-20 NON REAKTIF 16-Juli-20 Terlampir

2 ALZAM TOHAR NON REAKTIF 06-Juli-20 NON REAKTIF 16-Juli-20 Terlampir

3 FADOLI NON REAKTIF 06-Juli-20 NON REAKTIF 16-Juli-20 Terlampir

10

TTD/Verifikator

dr.Agus Sandra
 PK2 (Pelayanan Kesehatan Kerja) PT.Solusi Bangun Indonesia Pabrik Tuban

KONTRAKTOR/PT : PT. PANCA DUTA PRAKARSA

PENGAWAS : ADE SUPRIATNA NO HP : 081214960698
TANGGAL : 23 Juli 2020

Hasil Rapid Test 1 Hasil Rapid Test 2 Surat Catatan Dokter

Personal Risk
NO NAMA Keterangan Kesimpulan dari hasil Keterangan
Asessment
Hasil Tgl Rapid Test Hasil TGl Rapid Test sehat verifikasi

1 ELWIS MARULI SIGIAN NON REAKTIF 11-JULI-20 NON REAKTIF 20-JULI-20 Terlampir Terlampir

10

TTD/Verifikator

dr.Agus Sandra
 PK2 (Pelayanan Kesehatan Kerja) PT.Solusi Bangun Indonesia Pabrik Tuban

KONTRAKTOR/PT : PT. PANCA DUTA PRAKARSA

PENGAWAS : ADE SUPRIATNA NO HP : 081214960698
TANGGAL : 23 Juli 2020

Hasil Rapid Test 1 Hasil Rapid Test 2 Surat Catatan Dokter

Personal Risk
NO NAMA Keterangan Kesimpulan dari hasil Keterangan
Asessment
Hasil Tgl Rapid Test Hasil TGl Rapid Test sehat verifikasi

1 IWAN ST NON REAKTIF 22-JULI-20 Terlampir Terlampir

2 DICKY FIRMANSYAH NON REAKTIF 22-JULI-20 Terlampir Terlampir

3 SULAIMAN NON REAKTIF 22-JULI-20 Terlampir Terlampir

4 SUGIANTO NON REAKTIF 22-JULI-20 Terlampir Terlampir

5 SLAMET HARDIONO NON REAKTIF 22-JULI-20 Terlampir Terlampir

10

TTD/Verifikator

dr.Agus Sandra
 Form Verfikasi Kesehatan
PK2 (Pelayanan Kesehatan Kerja) PT.Solusi Bangun Indonesia Pabrik Tuban

KONTRAKTOR/PT : PT. PANCA DUTA PRAKARSA

PENGAWAS : REANDY I. NO HP : 085640019042
TANGGAL : 04-08-2021

Hasil Rapid Test 1 Hasil Rapid Test 2 Surat Catatan Dokter

Personal Risk
NO NAMA Keterangan Kesimpulan dari hasil Keterangan
Asessment
Hasil Tgl Rapid Test Hasil Tgl Rapid Test sehat verifikasi

1 DIANA WAHYUNI UTAMIMAH NON REAKTIF 1-Jul-21 NON REAKTIF 10-Jul-21 TERLAMPIR

2 SAMSUL TERLAMPIR

3 SUPARLI TERLAMPIR

4 TARMUJI TERLAMPIR

5 TAUFIK HIDAYAT TERLAMPIR

6 JOKO BUDI TERLAMPIR

7 EKO TERLAMPIR

8 AHMAD ROKHIM TERLAMPIR

9 SUTOMO TERLAMPIR

10 M. MUZAYYIN TERLAMPIR

11 M. RORI RIZALDI TERLAMPIR

12 IMAM HANDI TERLAMPIR

13 TEGUH HARI S. TERLAMPIR

14 TRI MUHARTATIK TERLAMPIR

15 WAWAN A. BUDI TERLAMPIR

16 M. HADI SUWARNO TERLAMPIR

17 WAWAN DWI S. TERLAMPIR

Akan Bekerja dari Tanggal : 5 AGUSTUS 2021 TTD/Verifikator

Jenis Pekerjaan yang Akam dilakukan : REPAINTING WALKWAY

dr.Agus Sandra