- Kampus Utama : Jalan Besar Ijen No. 77C Malang 65112.

112. Telepon (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746

- Kampus I : Jalan Srikoyo No. 106 Jember. Telepon (0331) 486613
- Kam pus II : Jalan Ahmad Yani Sumberporong Lawang. Telepon (0341) 427847
- Kampus III : Jalan Dr. Soetomo No. 46 Blitar. Telepon (0343) 801043
- Kampus IV : Jalan KH. Wahid Hasyim No. 64 B Kediri. Telepon (0354) 773095
- Kampus V : Jalan Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek. Telepon (0355) 791293
- Kampus VI : Jalan Dr. Cipto Mangunkusumo No. 82A Ponorogo. Telepon (0352) 461792
Website: http://www.poltekkes-malang.ac.id E-mail: direktorat@poltekkes-malang.ac.id

PENGUMUMAN UJI KESEHATAN SUSULAN DAN PSIKOTEST

SELEKSI PEMERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MANDIRI
TAHUN 2021
NOMOR: PP.01.01/1.1/4101/2021

Berdasarkan Hasil Rapat Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Malang Tahun Akademik 2021/2022 yang
dilaksanakan pada tanggal 22 Juli 2021 bertempat di Direktorat Poltekkes Kemenkes Malang dan
memperhatikan kondisi PPKM Darurat yang menyebabkan keterlambatan penyampaian Hasil Uji Kesehatan
Mandiri, dengan ini ditetapkan Nama-nama dan Nomor Peserta Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru JALUR
MANDIRI yang LULUS UJI KESEHATAN SUSULAN DAN PSIKOTEST sebagaimana terlampir dalam pengumuman
ini. Bagi Peserta tersebut WAJIB melakukan REGISTRASI dan mengirimkan soft copy hasil scan asli berkas
Registrasi beserta berkas asli Registrasi pada:
Tanggal : 23–26 Juli 2021
Alamat Pengiriman :
1. Soft Copy Hasil Scan Berkas Registrasi : https://bit.ly/RegistrasiMabaMandiri2021
2. Berkas Asli Registrasi : Sekretariat Panitia SIPENMARU Poltekkes Kemenkes Malang
Jl. Besar Ijen No. 77C Malang
(di pojok kanan atas amplop ditulis: BERKAS REGISTRASI MANDIRI)
Biaya & Prosedur : (terlampir)

Demikian pengumuman ini dibuat untuk mendapat perhatian.

Malang, 22 Juli 2021

Mengetahui
Direktur Ketua Panitia Sipenmaru

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes. Dr. Ganif Djuwadi, SST, S.Pd., M.Kes.
NIP. 196503181988031002 NIP. 196311221989031003
 Lampiran 1 Pengumuman Lulus Uji Kesehatan Susulan
dan Psikotest SIPENMARU Jalur Mandiri
Nomor : PP.01.01/1.1/4101/2021
Tanggal : 22 Juli 2021

DAFTAR NAMA DAN NOMOR PESERTA

LULUS UJI KESEHATAN SUSULAN & PSIKOTEST
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MANDIRI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

1. JURUSAN GIZI
a. PROGRAM STUDI D-III GIZI
NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21008131 6033121008131 NABILA ANGGRAENI P LULUS

2. 21007824 6033121007824 PRASASTI TRI CAHYANI P LULUS
3. 21009484 6033121009484 FATHIA DESVIANTY P LULUS

b. PROGRAM STUDI D-III ANALISIS FARMASI DAN MAKANAN

NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21009517 6033121009517 ALIEFIO NURDIANSYAH L LULUS

2. 21007856 6033121007856 LINA DWI WAHYUNINGSIH P LULUS
3. 21006769 6033121006769 SYARIFUDDIN ALFARI L LULUS

c. PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21010103 6033121010103 SISKE NEVADA LOKITA SARI P LULUS

2. 21008121 6033121008121 ALDY TIENSHA EUFRACIO LALO L ISOMAN
3. 21008401 6033121008401 MUHAMMAD THOHIRUN KHABIB L LULUS
4. 21009630 6033121009630 AHMAD AULIA ADITYA PRATAMA L LULUS

2. JURUSAN KEPERAWATAN
a. PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MALANG
NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21009280 6033121009280 INDIANA CANDRA TRISNANTI P LULUS

2. 21008768 6033121008768 TITAN FIQRI ALHAMDA L LULUS
3. 21009531 6033121009531 YUMNA FARAH ADANI P ISOMAN

1. Refky Ramadhani …………………….

 b. PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN BLITAR
NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21009538 6033121009538 REFKY RAMADHANI L LULUS

2. 21006556 6033121006556 ADINDA REZKY NIOZENA ANANDA P LULUS

c. PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN PONOROGO

NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21009288 6033121009288 FITRI DWI MAISAROH P LULUS

d. PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG

NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21009554 6033121009554 THORIQ SURYA ABILAKSONO L LULUS

2. 21008432 6033121008432 ANNISYA ALFANNY NURMUZA P LULUS
3. 21009240 6033121009240 LAKSMITA TRIADEWI MOUNTY P LULUS
4. 21009670 6033121009670 TEGAR FIKRI RINANDI L LULUS
5. 21006562 6033121006562 DIKA NAFISATUL AZIZAH P LULUS
6. 21009514 6033121009514 MOZA FADZILA HAYYUNUR ASTANTRI P LULUS
7. 21009365 6033121009365 GILANG ADNAN KHUDLAIR L LULUS
8. 21008305 6033121008305 ALFI IKA PURWATI P LULUS

3. JURUSAN KEBIDANAN
a. PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN MALANG
NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21006514 6033121006514 NINA ERLIANA P ISOMAN

b. PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MALANG

NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21009631 6033121009631 STEVIE LOUISA P LULUS

2. 21009230 6033121009230 FITRIEKAHANDAYANI P LULUS

c. PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN JEMBER

NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21006590 6033121006590 RIFKY SABILA FIRDAUS SITA P LULUS

2. 21007852 6033121007852 INTAN DWI OCTAVIANA P LULUS
3. 21006527 6033121006527 RENTI AMELIA ALDINI P LULUS
4. 21007796 6033121007796 YULIA UMI HABIBAH P LULUS

1. Ilham Alfiansyah …………………….

4. JURUSAN KESEHATAN TERAPAN
a. PROGRAM STUDI D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21005995 6033121005995 ILHAM ALFIANSYAH L LULUS

2. 21008301 6033121008301 PRAMUDIA BAGUS FATAH MAULANA L LULUS
3. 21008397 6033121008397 ALIN TRI FIORELA P LULUS
4. 21008810 6033121008810 SHAFA ELISA WULANDARI P LULUS
5. 21009564 6033121009564 ANANDA WIDYATNA EKA PUTRI P LULUS
6. 21009388 6033121009388 RIZKY DWI NUGROHO L LULUS
7. 21006805 6033121006805 NATASYA RUMAMBI P LULUS

b. PROGRAM STUDI D-III ASURANSI KESEHATAN

NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21009498 6033121009498 BELLA NATANIA ANISA P LULUS

2. 21010185 6033121010185 ELFINA NUR SAFITRI P LULUS

c. PROGRAM STUDI D-III TEKNOLOGI BANK DARAH

NOMOR JENIS
NAMA PESERTA KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN BRIVA KELAMIN

1. 21006523 6033121006523 MUHAMMAD FAIZAL MU'AFA L LULUS

Catatan:
Bagi peserta yang pada kolom Keterangan tertulis “ISOMAN”, maka ketika proses ISOMAN berakhir wajib
melakukan Uji Kesehatan Mandiri, dengan ketentuan:
(1) Uji Kesehatan dilaksanakan secara mandiri di Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas/Laboratorium/Fasilitas
Layanan Kesehatan lain dengan biaya mandiri.
(2) Format Uji Kesehatan dan Surat Pernyataan bagi peserta Uji Kesehatan Mandiri dapat diunduh melalui
laman: http://www.sipenmaru.poltekkes-malang.ac.id pada menu “informasi”
(3) Hasil Uji Kesehatan wajib menggunakan format yang telah ditentukan dan dapat dilengkapi dengan Hasil
Uji Laboratorium atau dokumen lainnya yang mendukung Hasil Uji Kesehatan.
(4) Hasil scan asli (soft file) Berkas Uji Kesehatan Mandiri beserta Hasil Uji Kesehatan diterima oleh
Sekretariat Panitia SIPENMARU Poltekkes Kemenkes Malang, dengan ketentuan:
a) Urutan scan berkas Uji Kesehatan Mandiri
 Scan asli Kartu Tanda Peserta Ujian SIPENMARU Tahun Akademik 2021/2022
 Scan asli Bukti Pembayaran Psikotest Online
 Scan asli Hasil Uji Kesehatan Mandiri
 Scan Asli Surat Pernyataan yang telah ditandatangani Peserta di atas materai Rp. 10.000,-
b) Berkas-berkas Uji Kesehatan di-scan sesuai dengan urutan pada poin (1) dengan format pdf dan
dikumpulkan dalam 1 file yang berukuran maksimal 10 MB dengan nama berkas: HASIL UKES
MANDIRI 2021_NOMOR PESERTA
Soft file hasil scan Berkas Uji Kesehatan dapat dikirimkan kepada Sekretariat Panitia Sipenmaru melalui
alamat email: sipenmaru@poltekkes-malang.ac.id dengan subject: PENGIRIMAN UKES ISOMAN

Malang, 22 Juli 2021

Mengetahui
Direktur Ketua Panitia Sipenmaru

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes. Dr. Ganif Djuwadi, SST, S.Pd., M.Kes.
NIP. 196503181988031002 NIP. 196311221989031003
 Lampiran 2 Pengumuman Lulus Uji Kesehatan Susulan
dan Psikotest SIPENMARU Jalur Mandiri
Nomor : PP.01.01/1.1/4101/2021
Tanggal : 22 Juli 2021

PROSEDUR REGISTRASI MAHASISWA BARU

JALUR MANDIRI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

1. Melakukan pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor: 55/PMK.05/2021 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan pada Kementerian
Kesehatan; dan sesuai dengan SK Direktur Poltekkes Kemenkes Malang Nomor: HK.02.03/2.2/4021/2021
tentang Perubahan Keempat Atas Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor HK.
02.03/2.1/0120/2021 tentang Jenis dan Tarif Layanan Penunjang Akademik Badan Layanan Umum (BLU)
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
2. Periode Pembayaran Registrasi dilakukan pada tanggal: 23–26 Juli 2021 melalui Bank BRI seluruh Indonesia
(melalui teller, ATM, EDC, Internet Banking, Mobile Banking, BRILink dan pembayaran antar bank) dengan
menunjukkan Nomor BRIVA (yang tertera pada Lampiran Pengumuman). Panduan Pembayaran melalui BRIVA
dapat diunduh di Menu INFORMASI pada laman: https://sipenmaru.poltekkes-malang.ac.id pada menu
“informasi”
3. Peserta yang telah melakukan pembayaran registrasi selanjutnya mengisi biodata melalui link:
https://bit.ly/RegistrasiMabaMandiri2021
4. Peserta mengirimkan kelengkapan berkas sebagai berikut:
No Uraian Keterangan
1. Slip Asli Pembayaran dari Bank beserta fotocopy 1 lembar -
2. Fotocopy Akte Kelahiran dan Ijazah terakhir (SMA/MA/SMK/Sederajat) -
3. Surat Pernyataan Bersedia Mentaati Peraturan Pendidikan
4. Surat Pernyataan Bersedia Menanggung Biaya Pendidikan Format Point 3–5 dapat diunduh di
Surat Pernyataan Bersedia Tidak Dikembalikan Semua Biaya Pendidikan sipenmaru.poltekkes-malang.ac.id
5. bagi yang Mengundurkan Diri atau Karena Digugurkan Pada Seleksi pada menu “informasi”
Mandiri
Berkas-berkas tersebut dikirimkan dengan ketentuan:
a. Asli berkas-berkas Registrasi seperti yang tersebut di atas selanjutnya di-scan, dijadikan 1 (satu) file dengan
format pdf yang berukuran maksimal 10 MB kemudian dikirimkan melalui link:
https://bit.ly/RegistrasiMabaMandiri2021
b. Berkas Asli (kecuali Akte Kelahiran dan Ijazah terakhir) dikirimkan melalui pos paling lambat pada hari Selasa
tanggal 27 Juli 2021 dengan alamat:
Sekretariat Panitia SIPENMARU Poltekkes Kemenkes Malang
Jl. Besar Ijen No. 77C Malang
(di pojok kanan atas amplop ditulis: BERKAS REGISTRASI MANDIRI)
5. Setelah proses upload dan pengiriman berkas, Panitia SIPENMARU akan melakukan verifikasi online.
6. NIM (Nomor Induk Mahasiswa) akan ditetapkan setelah proses verifikasi online oleh Panitia SIPENMARU.
7. Bagi peserta yang telah melakukan registrasi dengan tuntas, akan mendapat soft file Kartu Tanda Mahasiswa
(KTM) Sementara yang akan dikirimkan melalui email masing-masing. Untuk itu setiap peserta wajib mengisi
biodata dengan lengkap dan benar
8. KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) akan diproses setelah peserta ditetapkan menjadi mahasiswa.
9. Ketentuan foto untuk penerbitan KTM:
a. Foto berwarna dengan warna latar (background) merah
b. Mengenakan kemeja berwarna putih
c. Bagi peserta perempuan yang tidak mengenakan hijab, rambut digelung/dikuncir rapi (tidak diperbolehkan
rambut dalam kondisi tergerai)
d. Bagi peserta perempuan berhijab, mengenakan hijab berwarna putih polos & bukan hijab instan dengan posisi
hijab dimasukkan ke dalam kemeja
e. Bagi peserta laki-laki, rambut dalam kondisi rapi (tidak gondrong)
f. Soft file foto yang dikirimkan maksimal berukuran 500 KB
g. Foto dimaksud dikirimkan melalui link: https://bit.ly/RegistrasiMabaMandiri2021
10. Panduan Ukuran Jas Almamater adalah sebagai berikut:
Keterangan
No. Ukuran
Lebar Panjang
1. S 50 Cm 65 Cm
2. M 53 Cm 67 Cm
3. L 56 Cm 69 Cm
4. XL 59 Cm 71 Cm
5. XXL 62 Cm 73 Cm
6. XXXL 65 Cm 75 Cm
11. Panduan Ukuran Seragam Olahraga adalah sebagai berikut:
Keterangan
No. Ukuran
Lebar Panjang
1. SS 46 Cm 66 Cm
2. S 48 Cm 68 Cm
3. M 50 Cm 72 Cm
4. L 52 Cm 74 Cm
5. XL 54 Cm 76 Cm
6. XXL 56 Cm 78 Cm
7. XXXL 58 Cm 80 Cm
12. Bagi peserta yang Lulus Uji Kesehatan dan Psikotest, tetapi TIDAK MELAKSANAKAN Registrasi sesuai jadwal yang
sudah ditentukan, maka peserta dinyatakan GUGUR.
13. Informasi yang berkaitan dengan hal tersebut di atas dapat menghubungi Panitia Sipenmaru melalui:
a. Nomor Telpon Panitia : 0341-557434
b. Nomor WhatsApp Panitia : 0821 4040 5225
c. Media sosial Instagram : @poltekkes.malang
d. Email SIPENMARU : sipenmaru@poltekkes-malang.ac.id
pada jam dan hari kerja (Senin–Jumat, pukul: 07.30–16.00 WIB).

Malang, 22 Juli 2021

Mengetahui
Direktur Ketua Panitia Sipenmaru

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes. Dr. Ganif Djuwadi, SST, S.Pd., M.Kes.
NIP. 196503181988031002 NIP. 196311221989031003
 Lampiran 3 Pengumuman Lulus Uji Kesehatan Susulan
dan Psikotest SIPENMARU Jalur Mandiri
Nomor : PP.01.01/1.1/4101/2021
Tanggal : 22 Juli 2021

RINCIAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA BARU

JALUR MANDIRI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor: 55/PMK.05/2021 tentang Tarif Layanan
Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan pada Kementerian Kesehatan; dan sesuai dengan SK Direktur Poltekkes
Kemenkes Malang Nomor: HK.02.03/2.2/4021/2021 tentang Perubahan Keempat Atas Keputusan Direktur
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor HK. 02.03/2.1/0120/2021 tentang Jenis dan Tarif Layanan Penunjang
Akademik Badan Layanan Umum (BLU) Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang, maka ditetapkan Biaya Pendidikan
di Poltekkes Kemenkes Malang yang DIBAYAR LUNAS PADA SAAT REGISTRASI dengan rincian sebagai berikut:
PROGRAM STUDI DIPLOMA III
Analisis Rekam Asuransi Teknologi
Biaya Pendidikan Gizi Keperawatan Kebidanan
Farmasi Medis Kesehatan Bank Darah
1. Uang Kuliah
Tunggal (UKT) 5.500.000,- 5.000.000,- 6.250.000,- 6.500.000,- 5.000.000,- 4.500.000,- 5.750.000,-
Tiap Semester

2. Seragam
1 Kali Selama 1.000.000,- 1.000.000,- 1.000.000,- 1.000.000,- 1.000.000,- 1.000.000,- 1.000.000,-
Pendidikan

JUMLAH TOTAL 6.500.000,- 6.000.000,- 7.250.000,- 7.500.000,- 6.000.000,- 5.500.000,- 6.750.000,-

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

Promosi Keselamatan &
Biaya Pendidikan Gizi & Dietetika Keperawatan Kebidanan
Kesehatan Kesehatan Kerja

1. Uang Kuliah Tunggal

5.750.000,- 6.500.000,- 6.750.000,- 4.500.000,- 5.500.000,-
(UKT) Tiap Semester

2. Seragam
1 Kali Selama 1.000.000,- 1.000.000,- 1.000.000,- 1.000.000,- 1.000.000,-
Pendidikan

JUMLAH TOTAL 6.750.000,- 7.500.000,- 7.750.000,- 5.500.000,- 6.500.000,-

Malang, 22 Juli 2021

Mengetahui
Direktur Ketua Panitia Sipenmaru

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes. Dr. Ganif Djuwadi, SST, S.Pd., M.Kes.
NIP. 196503181988031002 NIP. 196311221989031003