IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KABUPATEN MEMPAWAH

Alamat Sekretariat : Jl. Daeng Menambon no.41
Kabupaten Mempawah

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IBI BARU

1. NAMA LENGKAP :
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
3. AGAMA / KEWARGANEGARAAN :
4. NAMA SUAMI DAN JUMLAH ANAK :
5. KTP NOMOR :
6. ALAMAT RUMAH :
- NO TELP :
- NO HP :
- EMAIL :
7. PEKERJAAN
- PNS : RS, RSAB, RB, PUSKESMAS DG
TT, PUSKESMAS DESA, INSTITUSI
(dll)
- SWASTA : RS, RSIA,RB, Klinik Ibu dan Anak, BPM,
INSTITUSI PENDIDIKAN (dll)
- PTT :

8. ALAMAT KANTOR :
- NO TELP KANTOR :

9. APABILA PRAKTIK MANDIRI DI :

10. SEKARANG SEBAGAI ANGGOTA RANTING :

11. IZIN-IZIN YANG DIMILIKI

- NO. SIK :
- NO. SIPB :
- NO. STR :
12. PENDIDIKAN BIDAN

NO JENIS IJAZAH BIDAN NO. IJAZAH BIDAN TANGGAL DIKELUARKAN

1 DI
2 DIII
3 DIV
4 S1
5 SII
6 SIII
7 DLL
 13. ORGANISASI YANG DIIKUTI

NAMA KEDUDUKAN ORGANISASI (PUSAT,

NO JABATAN
ORGANISASI PROPINSI, KAB/KOTA

14. SUDAH MENJADI ANGGOTA IBI ( SUDAH / BELUM ): NO. KTA : -

15. RIWAYAT PEKERJAAN (Sebagai Pelaksana) :
a.
b. dst.
16. RIWAYAT PEKERJAAN (Sebagai Pengelola)
a.
b. dst
17. RIWAYAT PEKERJAAN (non IBI)
a.
b. dst
18. PELATIHAN TEKNIS KEBIDANAN YANG TELAH DIIKUTI
a.
b. dst.
19. PELATIHAN MANAJERIAL YANG DIIKUTI
a.
b. dst.

Mempawah, .......................
MENGETAHUI
KETUA IBI CABANG BANJARBARU CALON ANGGOTA

FOTO 4X6

Nama Ketua IBI PC BJB Nama Anggota

 IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG KABUPATEN MEMPAWAH
Alamat Sekretariat : Jl. Daeng Menambon no.41
Kabupaten Mempawah

USULAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) IBI BARU

NAMA :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
ALAMAT RUMAH :
TELP : FAX :
RANTING :
CABANG :
NO. KTA/ NO. ID :
PENDIDIKAN BIDAN. :

JENIS DI TAHUN LULUS

Sekolah Bidan

SPK (Sekolah Perawat Kesehatan)

PBB. A

PBB. B

PBB. C

DIII

DIV

S1

S2

LAIN – LAIN

Gol Darah O A B AB

Mempawah, ............................

PEMOHON

NAMA ANGGOTA