LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTURYRS.

AY PANTI
ASA WILASA
N M“Dr. E DCIPTO”
I K A SEMARANG
GMIM
Nomor : 136/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 6 Maret 2014 Medika Foundation
Tentang : Kebijakan Keselamatan Pasien Di RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
Gereja Masehi Injili di Minahasa

Akta No. : 15 Tanggal 7 Agustus 2012

Kep. KEMENKES Hukum & HAM No. : AHU-6426.AH.01.04.Tahun 2012 Tanggal 12 Oktober 2012

RSU GMIM KALOORAN AMURANG

KEPUTUSAN DIREKTUR
Kalooran RSUHospital
GMIM GMIM KALOORAN
NOMOR :
BUYUNGON, AMURANG – 95354,KABUPATEN MINAHASA SELATAN, PROVINSI SULAWESI UTARA, INDONESIA

TELEPON / FACS : 0430 2425030; 0430 21109, EMAIL : gmim_kalooran@yahoo.com

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSU GMIM KALOORAN AMURANG

DIREKTUR RSU GMIM KALOORAN AMURANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU

GMIM Kalooran Amurang, maka diperlukan sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman melalui
program peningkatan keselamatan pasien;

b. bahwa agar pelaksanaan sistem asuhan pasien yang aman

di RSU GMIM Kalooran Amurang dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Direktur sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Program Peningkatan Keselamatan pasien
di RSU GMIM Kalooran Amurang

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur RSU GMIM Kalooran Amurang;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/Menkes/

Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

1/4
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG
Nomor : 136/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 6 Maret 2014
Tentang : Kebijakan Keselamatan Pasien Di RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
4. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Komite
Keselamatan Pasien RS Edisi 2, Jakarta tahun 2008;

5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2006;

6. Keputusan Badan Pengurus Yayasan Medika GMIM

Nomor 35/Adm/Y.Medika/VII/2015 tentang Struktur
Organisasi RSU GMIM Kalooran Amurang

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU GMIM KALOORAN

AMURANG TENTANG KEBIJAKAN PENUNGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN DI RSU GMIM KALOORAN
AMURANG

Pertama : Kebijakan keselamatan pasien RSU GMIM Kalooran Amurang

yang dimaksud dalam keputusan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini;

Kedua : Perubahan kebijakan akan dilakukan sesuai dengan

perkembangan yang ada;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai ada

keputusan lain yang mengaturnya lebih lanjut;

Keempat : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

penetapan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di : AMURANG
Pada tanggal :
DIREKTUR
RSU GMIM KALOORAN AMURANG

dr. Ellaine M.C. Wenur, M.Kes

1/4
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG
Nomor : 136/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 6 Maret 2014
Tentang : Kebijakan Keselamatan Pasien Di RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”

Lampiran : Surat keputusan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien di RSU GMIM Kalooran Amurang
Nomor:

KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

RSU GMIM KALOORAN AMURANG

1. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

a. RSU GMIM Kalooran Amurang mempunyai program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di
Rumah Sakit yang pengelolaan kegiatannya dilakukan oleh Komite PMKP
dan Akreditasi Rumah Sakit
b. Direktur dan para pimpinan berperan dalam merencanakan dan
mengembangkan program PMKP
c. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap- tiap unit
kerja.
d. Individu di dalam komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan
penanggungjawab data telah dilatih serta kompeten.
e. RSU GMIM Kalooran Amurang melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan menggunakan referensi dan literatur terkini
terkait asuhan pasien dan manajemen, pedoman nasional praktik
kedokteran, pedoman praktik klinis, fasilitas internet, jaringan onlineuntuk
pencarian sumber secara onlinetermasuk Manajemen Rumah Sakit, Komite
Medis dan Komite Keperawatan dalam melakukan asuhan klinis terkini.
f. RSU GMIM Kalooran Amurang menyediakan teknologi Sistem Manajemen
Data informasi elektronik untuk pengukuran mutu terintegrasi yang dimulai dari
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, pengolahan, distribusi data ke
unit dan publikasi untuk data ke unit dan publikasi data internal rumah
sakit dan eksternal rumah sakit dengan tetap memperhatikan kerahasiaan
pasien.
g. Sistem Manajemen Data di RSU GMIM Kalooran Amurang meliputi data : data
indikator mutu unit, indikator mutu prioritas RS, data pelaporan insiden
keselamatan pasien, data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring

1/4
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG
Nomor : 136/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 6 Maret 2014
Tentang : Kebijakan Keselamatan Pasien Di RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”

kinerja menggunakan indikator mutu), data hasil pengukuran budaya

keselamatan, publikasi data memperhatikan kerahasiaan pasien
h. RSU GMIM Kalooran Amurang mempunyai program pelatihan PMKP,
pelatihan dapat dilakukan eksternal maupun internal dengan peserta :
Kepala Bidang, Kepala Ruangan/Kepala Instalasi/Kepala Bagian, Ketua Komite
PMKP, Ketua Tim Akreditasi, Komite Medis, Komite Keperawatan, Staf Klinis
dan PJ Mutu Unit serta semua staf yang terlibat dalam pengumpulan,
analisis dan validasi data mutu sesuai dengan perannya dalam program
PMKP.
i. RSU GMIM Kalooran Amurang menjalankan program pelatihan PMKP
melakukan identifikasi dan menyediakan pelatih kompeten yang telah
mengikuti pelatihan, workshop atau pendidikan terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

2. PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI

DATA INDIKATOR MUTU

a. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan Kepala Bidang/Kepala Bagian,

Kepala Instalasi, Kepala Ruangan memilih dan menetapkan pengukuran
mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk di evaluasi.
b. Komite PMKP dan Tim Akreditasi rumah sakit terlibat dalam proses pemilihan
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu pada seluruh unit di RS
serta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan data.
c. RSU GMIM Kalooran Amurang setiap tahun memilih fokus perbaikan,
proses serta hasil praktik klinis dan manajemen yang mengacu pada misi
RS, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang didasarkan atas proses
yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar dan
cenderung menimbulkan masalah.
d. Pengukuran mutu prioritas dilakukan dengan menggunakan indikator –
indikator mutu : Indikator Mutu Area Klinis (IAK), Indikator Mutu Area
Manajemen (IAM), Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien dan Budaya
Keselamatan. Setiap indikator yang sudah terpilih agar dibuatkan profil
atau gambaran singkat tentang indikator.

1/4
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG
Nomor : 136/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 6 Maret 2014
Tentang : Kebijakan Keselamatan Pasien Di RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”

e. Setiap indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus
selama setahun dan tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan karena
sudah tidak ada lagiyang perlu diperbaiki maka indikator tersebut diganti
dengan indikator mutu baru.
f. Direktur RS dan Komite PMKP serta Tim Akreditasi rumah sakit
melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan melakukan
rapat hasil supervisi dengan unit.
g. Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) bersama dengan komite medis dan
KSM memilih dan menetapkan 5 (lima) panduan praktik klinis (PPK), alur
klinis (Clinical Pathway) dan atau protocol klinis, dan atau prosedur
yang dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas RS dengan mengacu
pada panduan praktik klinis dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh
KSM di unit pelayanan.
h. Evaluasi PPK dapat dilakukan melalui audit medis atau audit klinis untuk
menilai efektivitas penerapannya dan dpaat dibuktikan bahwa penggunaan
PPK dan Alur Klinis (CP) mengurangi variasi proses dan hasil Indikator area
Klinis (IAK), Indikator Mutu Area Manajemen (IAM), Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP), dapat digunakan sebagai indikator audit
medis dan atau audit klinis.
i. Semua unit pelayanan dan unit kerja memilih indikator yang terkait dengan
prioritas unit dengan mengacu kepada : prioritas RS, menggunakan
indikator mutu yan tercantum dalam standar pelayanan minimal, fokus
mengukur hal –hal yang ingin diperbaiki, pelayanan yang dikontrakan (bilaada),
koordinasi dengan komite medis dalam evaluasi PPK dan evaluasi kinerja
dokter menggunakan indikator mutu.
j. Pemilihan indikator mutu unit dilakukan oleh kepala instalasi dan kepala
ruangan dengan melibatkan Komite PMKP dan Tim Akreditasi sehingga
indikator yang dipilih valid, reliable, sensitif dan spesifik. Indikator mutu di
unit pelayanan meliputi Indikator Area Klinis (IAK), Indikator Mutu Area
Manajemen (IAM), Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP), Indikator
mutu unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi indikator area
manajemen.
k. RSU GMIM Kalooran Amurang melakukan pengumpulan data dan informasi
untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian

1/4
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG
Nomor : 136/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 6 Maret 2014
Tentang : Kebijakan Keselamatan Pasien Di RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”

praktik professional, serta program mutu dan keselamatan pasien secara

menyeluruh.
l. Data yang sudah dikumpulkan harus digabungkan, dianalisis dan diubah
menjadi sebuah informasi untuk mencapai kesimpulan dan membuat
keputusan. Proses analisis dilakukan dengan menggunakan metode
statistik (run charts, diagram control dan histogram).
m. RSU GMIM Kalooran Amurang melakukan analisis data, yaitu :
membandingkan data di RS dari waktu ke waktu (analisis trend);
membandingkan dengan rumah sakit lain sejenis melalui database eksternal
baik nasional maupun internasional, membandingkan dengan standar
badan akreditasi nasional/ organisasi professional, membandingkan
dengan praktik yang diinginkan dalam literatur sebagai best practice/practice
guidelines (PPK).
n. .Analisis data dilakukan oleh Komite PMKP dan PJ mutu unit yang mempunyai
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan tentang proses analisis data
dengan hasil analisis data dilaporkan kepada pimpinan yang bertanggung
jawab akan proses atau hasil yang akan diukur dan yang mampu
menindaklanjuti.
o. Komite PMKP menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan sumber
daya untuk proses yang telah diperbaiki, sumber data, sumber daya
manusia atau dapat melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya
lainnya. Hasil analisa dapat memberikan informasi untuk perbaikan
yang berdampak terhadap efisiensi dan biaya.
p. Komite PMKP berkoordinasi dengan Komite medis terkait dengan audit
medis, bagian keuangan RS dan teknologi informasi untuk menganalisa
billing systemuntuk mengetahui kendali biaya.
q. RSU GMIM Kalooran Amurang melakukan validasi data indikator area klinis
yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipubliksikan ke
publik. Validasi secara internal perlu dilakukan untuk mencapai program
mutu yang valid dengan adanya data yang dikumpulkan sudah benar,
sesuai dan bermanfaat untuk perbaikan mutu.
r. Proses validasi data yang akan dipublikasikan agar dapat menjamin
kerahasiaan pasien serta keakuratan data.

3. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1/4
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG
Nomor : 136/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 6 Maret 2014
Tentang : Kebijakan Keselamatan Pasien Di RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”

a. RSU GMIM Kalooran Amurang mempunyai sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien, pelaporan setiap kejadian insiden dilakukan secar
internal dan eksternal/ laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien.
b. Kejadian Sentinelyang terjadi dilaporkan dan dilakukan RCA (Root Cause
Analysis)
c. Dilakukan Analisis Akar Masalah (RCA) terhadap semua kejadian yang
sama memenuhi kriteria tersebut dan dilakukan tindaklanjut hasil RCA.
d. Rumah sakit melakukan identifikasi pengelolaan kejadian Sentinel, meliputi:
1) Kematian yang tidakterduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh :
kematian dari infeksi pasca operasi danemboli paru yang didapat di RS,
kematian atas bayi cukup bulan, dan bunuh diri).
2) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
3) Salah sisi, salah prosedur, salah pasien yang dioperasi
4) Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan
(menyebabkan kematian/kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak
ketiga ketika berada dalam lingkungan RS
5) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang
bukan orang tuanya.
e. RSU GMIM Kalooran Amurang melakukan analisis terhadap perubahan
yang tidak diinginkan atau tidak sesuai dengan harapan (KTD).
f. RSU GMIM Kalooran Amurang menetapkan definisi KNC,sistem pelaporan,
proses mengumpulkan dan analisis data untuk dilakukan kajian perubahan
proses agar dapat mengurangi atai menghilangkan KNC dan KTC.
g. RSU GMIM Kalooran Amurang melakukan pengukuran dan evaluasi
terhadap budaya keselamatan untuk mendorong setiap individu anggota
staf (klinis atau administrasi) melaporkan hal –hal yang mengkhawatirkan
tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.
h. Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang tetap
terhadap budaya keselamatan dengan menggunakan beberapa metode,
survey resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi kelompok.

1/4
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG
Nomor : 136/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 6 Maret 2014
Tentang : Kebijakan Keselamatan Pasien Di RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”

4. PENCAPAIAN, MEMPERTAHANKAN DAN UPAYA PERBAIKAN

a. RSU GMIM Kalooran Amurang membuat perencanaan perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien dengan menggunakan metode PDSA (Plan,
Do, Study, Action).
b. RSU GMIM Kalooran Amurang melaksanakan peningkatan dan proses yang
konsisten serta mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
memperhatikannya.
c. Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area
prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan RS.

5. MANAJEMEN RISIKO
a. Direktur RSU GMIM Kalooran Amurang menerapkan kerangka acuan
manajemen resiko setiap tahun dengan program manajemen resiko
berkelanjutan untuk melakukan identifikasi dan mengurnagi KTD dan
mengurangi resiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
b. RSU GMIM Kalooran Amurang melakukan pendekatan proaktif untuk
manajemen resiko dengan adanya program manajemen resiko yang
mencakup : identifikasi resiko, prioritas resiko, pelaporan resiko,
manajemen resiko, investigasi kejadian tidak diharapkan (KTD) dan
manajemen terkait tuntutan (klaim).
c. RSU GMIM Kalooran Amurang melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan terjadinya resiko dan proaktif terhadap
pencegahan kemungkinan resiko dalam suatu proses serta dari hasil analisis
pimpinan membuat rancang ulang dari proses yang mengandung resiko.
d. RSU GMIM Kalooran Amurang membuat daftar resiko dengan ruang
lingkup manajemen resiko meliputi :pasien, staf medis, tenaga kesehatan dan
tenaga lainnya yang bekerja di RS, fasilitas RS, lingkungan RS serta
membuat langkah strategis mengurangi resiko.
e. Dalam menerapkan manajemen resiko RSUD Anugerah Tomohon melakukan
analisis proaktif terhadap proses kritis dan beresiko tinggi dengan
menggunakan Failure Mode Effect Analysis (FMEA).

Amurang,
Direktur,

1/4
dr.Ellaine M. C. Wenur , M.Kes