PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN RAYA

KANTOR DESA SELUNUK
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Km 79, Desa Selunuk, Kode Pos 74261
Kalimantan Tengah

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh
Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Nama : ADI MAULANA
Jabatan : Kasi Perencanaan Desa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.79 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ISKANDAR
Jabatan : Pengurus Musholla Al Falah
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.80 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA,dan PIHAK KEDUA
Menyatakan telah menerima barang dari PIHAK KEDUA berupa daftar terlampir :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 TEMPAT CUCI TANGAN 1 SET

2 SABUN CUCI TANGAN 1 BOTOL

3 TISSUE 1 PAK

4 HAND SANITIZER 1 BOTOL

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak,adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatangan berita
acara ini,maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,untuk
memelihara/merawat dengan baik serta digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan
(Pelaksana Kegiatan) Yang menerima:

ADI MAULANA ISKANDAR

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Selunuk,

SUPRATMAN, S.Pd
Pembina Tk I/IVb
NIP. 19660626 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN RAYA
KANTOR DESA SELUNUK
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Km 79, Desa Selunuk, Kode Pos 74261
Kalimantan Tengah

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh
Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Nama : ADI MAULANA
Jabatan : Kasi Perencanaan Desa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.79 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : MARDIANSYAH
Jabatan : KETUA RT 02
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.75 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA,dan PIHAK KEDUA
Menyatakan telah menerima barang dari PIHAK KEDUA berupa daftar terlampir :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 TEMPAT CUCI TANGAN 1 SET

2 SABUN CUCI TANGAN 2 BOTOL

3 TISSUE 2 PAK

4 HAND SANITIZER 2 BOTOL

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak,adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatangan berita
acara ini,maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,untuk
memelihara/merawat dengan baik serta digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan
(Pelaksana Kegiatan) Yang menerima:

ADI MAULANA MARDIANSYAH

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Selunuk,

SUPRATMAN, S.Pd
Pembina Tk I/IVb
NIP. 19660626 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN RAYA
KANTOR DESA SELUNUK
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Km 79, Desa Selunuk, Kode Pos 74261
Kalimantan Tengah

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh
Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Nama : ADI MAULANA
Jabatan : Kasi Perencanaan Desa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.79 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : SUMARDI
Jabatan : KETUA RT 03
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.78 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA,dan PIHAK KEDUA
Menyatakan telah menerima barang dari PIHAK KEDUA berupa daftar terlampir :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 TEMPAT CUCI TANGAN 1 SET

2 SABUN CUCI TANGAN 2 BOTOL

3 TISSUE 2 PAK

4 HAND SANITIZER 2 BOTOL

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak,adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatangan berita
acara ini,maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,untuk
memelihara/merawat dengan baik serta digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan
(Pelaksana Kegiatan) Yang menerima:

ADI MAULANA SUMARDI

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Selunuk,

SUPRATMAN, S.Pd
Pembina Tk I/IVb
NIP. 19660626 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN RAYA
KANTOR DESA SELUNUK
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Km 79, Desa Selunuk, Kode Pos 74261
Kalimantan Tengah

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh
Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Nama : ADI MAULANA
Jabatan : Kasi Perencanaan Desa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.79 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : SUPARNO
Jabatan : KETUA RT 04
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.79 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA,dan PIHAK KEDUA
Menyatakan telah menerima barang dari PIHAK KEDUA berupa daftar terlampir :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 TEMPAT CUCI TANGAN 1 SET

2 SABUN CUCI TANGAN 2 BOTOL

3 TISSUE 2 PAK

4 HAND SANITIZER 2 BOTOL

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak,adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatangan berita
acara ini,maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,untuk
memelihara/merawat dengan baik serta digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan
(Pelaksana Kegiatan) Yang menerima:

ADI MAULANA SUPARNO

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Selunuk,

SUPRATMAN, S.Pd
Pembina Tk I/IVb
NIP. 19660626 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN RAYA
KANTOR DESA SELUNUK
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Km 79, Desa Selunuk, Kode Pos 74261
Kalimantan Tengah

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh
Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Nama : ADI MAULANA
Jabatan : Kasi Perencanaan Desa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.79 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : SAEUN
Jabatan : KETUA RT 05
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.80 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA,dan PIHAK KEDUA
Menyatakan telah menerima barang dari PIHAK KEDUA berupa daftar terlampir :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 TEMPAT CUCI TANGAN 1 SET

2 SABUN CUCI TANGAN 2 BOTOL

3 TISSUE 2 PAK

4 HAND SANITIZER 2 BOTOL

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak,adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatangan berita
acara ini,maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,untuk
memelihara/merawat dengan baik serta digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan
(Pelaksana Kegiatan) Yang menerima:

ADI MAULANA SAEUN

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Selunuk,

SUPRATMAN, S.Pd
Pembina Tk I/IVb
NIP. 19660626 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN RAYA
KANTOR DESA SELUNUK
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Km 79, Desa Selunuk, Kode Pos 74261
Kalimantan Tengah

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh
Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Nama : ADI MAULANA
Jabatan : Kasi Perencanaan Desa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.79 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NGADENAN
Jabatan : KETUA RT 06
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.91 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA,dan PIHAK KEDUA
Menyatakan telah menerima barang dari PIHAK KEDUA berupa daftar terlampir :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 TEMPAT CUCI TANGAN 1 SET

2 SABUN CUCI TANGAN 2 BOTOL

3 TISSUE 2 PAK

4 HAND SANITIZER 2 BOTOL

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak,adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatangan berita
acara ini,maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,untuk
memelihara/merawat dengan baik serta digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan
(Pelaksana Kegiatan) Yang menerima:

ADI MAULANA NGADENAN

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Selunuk,

SUPRATMAN, S.Pd
Pembina Tk I/IVb
NIP. 19660626 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN RAYA
KANTOR DESA SELUNUK
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Km 79, Desa Selunuk, Kode Pos 74261
Kalimantan Tengah

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh
Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Nama : ADI MAULANA
Jabatan : Kasi Perencanaan Desa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.79 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : APRILIA PARAMITHA
Jabatan : Kader Pembangunan Manusia
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.77 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA,dan PIHAK KEDUA
Menyatakan telah menerima barang dari PIHAK KEDUA berupa daftar terlampir :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 HANDPHONE VIVO Y12 1 SET

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak,adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatangan berita
acara ini,maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,untuk
memelihara/merawat dengan baik serta digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan
(Pelaksana Kegiatan) Yang menerima:

ADI MAULANA APRILIA PARAMITHA

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Selunuk,

SUPRATMAN, S.Pd
Pembina Tk I/IVb
NIP. 19660626 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN RAYA
KANTOR DESA SELUNUK
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Km 79, Desa Selunuk, Kode Pos 74261
Kalimantan Tengah

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh
Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Nama : DWI SENO PURNOMO
Jabatan : Kasi Pemerintahan Desa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.79 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ADI MAULANA
Jabatan : Kasi Perencanaan Desa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Km.79 Desa Selunuk

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA,dan PIHAK KEDUA
Menyatakan telah menerima barang dari PIHAK KEDUA berupa daftar terlampir :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 HANDPHONE VIVO Y20 1 SET

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak,adapun
barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatangan berita
acara ini,maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,untuk
memelihara/merawat dengan baik serta digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan
(Pelaksana Kegiatan) Yang menerima:

DWI SENO PURNOMO ADI MAULANA

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Selunuk,

SUPRATMAN, S.Pd
Pembina Tk I/IVb
NIP. 19660626 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN RAYA
KANTOR DESA SELUNUK
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Km 79, Desa Selunuk, Kode Pos 74261
Kalimantan Tengah

BERITA ACARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, telah
dilaksanakan kegiatan sebagai Berikut:

1. Penyerahan Tempat Cuci Tangan

2. Pembagian masker
Tempat pelaksanaan kegiatan di Masjid Baiturrahman Desa Selunuk.
Kegiatan ini dilaksanakan bersama-sama Pj. Kepalda Desa Selunuk dan Relawan Covid-19 Desa
Selunuk seperti termuat di bawah ini.

Pelaksana Kegiatan :

No Nama Jabatan
1 Supratman, S.Pd Pj. Kepala Desa
2 Saptono Ketua BPD
3 Serda. Sugeng Widodo Babinsa
4 Bripka. Sugiansyah Banbinkamtibmas
5 Adi Maulana Kasi Perencanan
6 Dwi Seno Purnomo Kasi Pemerintahan
7 Elyas Teguh Harianto Kaur Keuangan
8 Suwardi Linmas
9 Amin Alim Pendamping Lokal Desa
10 Suparno Ketua RT

Demikian Berita acara Pelaksanaan Kegiatan ini dibuat sebagai bahan laporan
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan dan menjadi dasar penyerahan dana operasional
kegiatan Relawan Covid-19 Tahun 2021.

Pelaksana Kegiatan Mengetahui,

Pj. Kepala Desa Selunuk,

ADI MAULANA SUPRATMAN, S.Pd

Pembina Tk I/IVb
NIP. 19660626 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN RAYA
KANTOR DESA SELUNUK
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Km 79, Desa Selunuk, Kode Pos 74261
Kalimantan Tengah