DEWAN PENGURUS CABANG REMBANG

PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (PERSAGI)

Sekretariat : DinasKesehatanKabupatenRembang

Jl. KartiniNomor 9 Rembang 59217

Telp (0295) 691119

PENGAJUAN KEANGGOTAAN BARU PERSAGI DPC REMBANG

Yang bertandatangandibawahini, saya :

Nama : Bima Arinda Yogi Kurniawan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal lahir : Pati / 24 Oktober 1997
NIK : 36040924109700002
Unit Kerja : Puskesmas Sarang 1

Alamat Instansi : Jl. Pasar Sarang, Sendangmulyo, Sarang

Alamat Rumah : Desa Tahunan 2/5, Sale, Rembang

Pendidikan : S1
Asal sekolah / lulusan : Universitas Muhammadiyah Surakarta
No. KTA : 33172410199702598
No. STR : 140961120-3213524
No. SIP/ SIK :
No. RD :
No. Telepon / HP : 081390510108

Untuk mengajukan permohonan menjadi anggota DPC PERSAGI Rembang.

Demikian surat permohonan ini dibua tdengan sebenarnya.

Rembang, 15 Maret 2021

Ahli Gizi

Bima Arinda Yogi K., S.Gz