Lembar Pengisian Kegiatan Uji Petik keg

Tahun Anggar
Lokasi Uji Petik
Propinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Jenis Kegiatan
Pelaksana Uji Petik
Posisi
Tanggal Pelaksanaan

Keterisian Sumber
No Uraian Data Data Hasil Dokumen
Uji Petik
di SIPEDE (A/B/C/D)

1 Kode Sarpras
2 Kode Propinsi
3 Propinsi
4 Kode Kabupaten
5 Kabupaten
6 Kode Kecamatan
7 Kecamatan
8 Kode Desa
9 Desa
10 Sumber Biaya A
11 Uraian Output A

12 Uraian D

13 Bidang A
14 Rincian Bidang A

15 Lokasi A

16 Kegiatan A

17 Sifat Kegiatan A
18 Cara Pengadaan A
19 Rencana Unit B
20 M B
Rencana Volume
21 M² B
Kegiatan
 Rencana Volume
Kegiatan
22 M³ B

23 Realisasi Unit D

24 M C
Realisasi Volume
25 M² C
Kegiatan
26 M³ C
27 Rencana Biaya DD B
28 (Rupiah) Swadaya B
29 Realisasi Biaya DD C
30 (Rupiah) Swadaya
31 Progres Fisik ( % ) D
32 Pekerja B
33 Rencana Jumlah HOK Tukang B
34 Mandor B
35 Pekerja C
36 Realisasi ∑ HOK Tukang C
37 Mandor C
38 Rencana B
Total Upah (Rupiah)
39 Realisasi C

40 Laki-Laki C
Rencana Pekerja
41 PEKKA D
(Orang)
42 Non PEKKA D
43 Total Perempuan D
44 Laki-Laki D
45 Realisasi PEKKA D
46 Pekerja (Orang) Non PEKKA D
47 Total Perempuan D
48 ARTM D
49 Penganggur D
Rencana Kelompok
Sasaran (Orang) Setengah
50 D
Penganggur
51 KGB D
52 ARTM D
53 Realisasi Kelompok Penganggur D
Sasaran (Orang) Setengah
54 D
Penganggur
55 KGB D

56 Tanggal Mulai C
Pelaksanaan
57 Selesai C
Waktu
58 C
Efektif
59 Laki-Laki A
REALISASI
60 PEREMPUAN A
PEMANFAAT
61 ARTM A
62 0%
Dokumentasi Foto
63 Dokumentasi Foto 50 %
64 100 %
65 Stunting / Non Stunting
66 PKTD / Non PKTD
67 Covid / Non Covid
68 Replikasi / Non Replikasi
69 Upah HOK Pekerja (Rp)

70 Upah HOK Tukang (Rp)

71 Upah HOK Mandor (Rp)

Rekomendasi dan Saran :

Rekomendasi :
Pilihan Kegiatan tidak sinkron dengan Uraian dimana diuraian disebutkan Penyambungan pipa Saluran Air Bersih se
Bangunan air bersih (Bak air, perpipaan,dll), seharusnya pilihan kegiatan adalah Perpipaan sesuai dengan jenis Pras
Saran :
TA ID Kabupaten selalu melakukan pemeriksaan terhadap hasil data SIPEDE secara kontinyu agar kesalahan kesalah
umpan balikkan kepada PDTI serta secara periodik melakukan check bersama

Keterangan
Ada 4 Sumber Dokumen yaitu
A. Proposal,
Sumber Dokumen B. Desain dan RAB dan
C. Dokumen Pelaksanaan & LPJ, jika ada
D. Lain lain (sebutkan)

Dokumen yang lebih rinci, misal

Lembar Dokumen 1. Untuk pertanyaan 59 s/d 61 tentang pemanfaat ada di halaman xxx atau Pengantar
2. untuk pertanyaan tentang Rencana volume Pekerjaan ada di Gambar Desain atau Le
3. Untuk pertanyaan Realisasi HOK ada Kwitansi
gisian Kegiatan Uji Petik kegiatan Sarana Prasarana Dana Desa
Tahun Anggaran 2020

Kesesuaian
Nama ( Sesuai = S Catatan
Lembaran Dokumen / Tidak Sesuai =
TS )

Pengantar Proposal S
Pendahuluan S

Catatan PLD / Informasi Kades TS

Pendahuluan S
Pendahuluan S

Pendahuluan S

Pendahuluan

Pendahuluan
Pendahuluan
Lembar RAB
Lembar RAB
Data SIPEDE terisi
Lembar RAB
M, M² danM³
 Data SIPEDE terisi
M, M² danM³
Lembar RAB
Pengamatan / Pengukuran
Lapangan
Resume Pertanggung jawaban
Resume Pertanggung jawaban
Resume Pertanggung jawaban
Lembar RAB
Lembar RAB
Buku Kas
Tidak terisi
Pengamatan / Pengukuran Lapangan
Lembar RAB
Lembar RAB
Lembar RAB
Form Pembayaran Upah Harian
Form Pembayaran Upah Harian
Form Pembayaran Upah Harian
Lembar RAB
Kwitansi/ Form Pembayaran Upah Harian

Daftar Tenaga Kerja

Daftar Tenaga Kerja

Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja

Daftar Tenaga Kerja

Daftar Tenaga Kerja

Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja

Tanda terima Dana Pelaksanaan

Daftar Pembayaran Upah

Daftar Pembayaran Upah
Sasaran Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Sasaran Kegiatan
an pipa Saluran Air Bersih sedang pilihan kegiatan adalah
an sesuai dengan jenis Prasarana no 39

tinyu agar kesalahan kesalahan dapat segera diketahui dan di

halaman xxx atau Pengantar atau …

da di Gambar Desain atau Lembar RAB atau ….
 Peteunjuk Pengisian

Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas

Konfirmasikan dengan pilihan Kegiatan dan

penulisan URAIAN akan mendukung /
memperjelas pilihan KEGIATAN
Cukup Jelas
Cukup Jelas

Sesuai sebagian karena kegiatannya lebi dari 1

dan lokasi tidak didukung di uraian kegiatan

Konfirmasikan dengan pilihan URAIAN dan

pilihan KEGIATAN Infrastruktur hanya tersedia
sebanyak 69 Item termasuk Sarana Prasarana
Lainnya
ada 3 pilhan sifat penanganan

Di data SIPEDE harus terisi

Disesuaikan dengan pilihan Jenis Prasarana
Disesuaikan dengan pilihan Jenis Prasarana
Disesuaikan dengan pilihan Jenis Prasarana

Di data SIPEDE harus terisi

Pengukuran / Perhitungan di Lapangan, tidak

harus sama dengan rencana

Desain & RAB

- Lembar RAB
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Estimasi saja
Sumber Dokumen
@ Desain & RAB
- Lembar RAB

Sumber Dokumen
@ Pembayaran Upah Harian

Desain & RAB - Lembar RAB

@ Pembayaran Upah Harian

Sumber Dokumen
@ Daftar Calon Tenaga Kerja

Sumber Dokumen
@ a. Kwitansi Pembelian Bahan/material
b. Daftar Pembayaran Upah Harian
Hari Kerja bukan Hari Kalender

Sama dengan proposal

Dilihat di SIPEDE
Dilihat di SIPEDE
Dilihat di SIPEDE
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Di SIPEDE belum di data dan diharapkan diambil
dari Desain & RAB pada
- Lembar RAB atau
- Daftar Upah dan Bahan

……… , …. Oktober 20209

TAM/TA ID/PDTI/PD Prop/Kab/Kec

___________
 CONTOH Lembar Pengisian Kegiatan Uji Petik k
Tahun Anggaran
Lokasi Uji Petik RT 4 RW 6
Propinsi KEPRI
Kabupaten Sleman
Kecamatan GUNUNG KIJANG
Desa Jatimulyo
Jenis Kegiatan Bangunan air bersih (Bak air, perpipaan,dll)
Pelaksana Uji Petik Abdul Hamid
Posisi TAM ID Kepri
Tanggal Pelaksanaan 23 Oktober 2020

Keterisian Sumber
No Uraian Data Data Hasil Dokumen
Uji Petik
di SIPEDE (A/B/C/D)

1 Kode Sarpras √
2 Kode Propinsi √
3 Propinsi √
4 Kode Kabupaten √
5 Kabupaten √
6 Kode Kecamatan √
7 Kecamatan √
8 Kode Desa √
9 Desa √
10 Sumber Biaya √ A
11 Uraian Output √ A
Penyambungan
12 Uraian pipa Saluran Air D
Bersih

Pelaksanaan
13 Bidang Pembangunan A
Desa

Sarana Prasarana
14 Rincian Bidang Pelayanan Sosial A
Dasar

Sumberejo,
15 Lokasi A
Sibolong, Gendu

Bangunan air
16 Kegiatan bersih (Bak air, A
perpipaan,dll)

17 Sifat Kegiatan Pembangunan A

18 Cara Pengadaan Swakelola A
19 Rencana Unit 3 B
20 M - B
Rencana Volume
21 M² - B
Kegiatan
22 M³ - B

23 Realisasi Unit 3 D

24 M - C
Realisasi Volume
25 M² - C
Kegiatan
26 M³ - C
27 Rencana Biaya DD 245,701,750 B
28 (Rupiah) Swadaya - B
29 Realisasi Biaya DD 245,581,850 C
30 (Rupiah) Swadaya -
31 Progres Fisik ( % ) 100 D
32 Pekerja 550 B
33 Rencana Jumlah HOK Tukang 69 B
34 Mandor - B
35 Pekerja 550 C
36 Realisasi ∑ HOK Tukang 69 C
37 Mandor - C
38 Rencana 42,845,000 B
Total Upah (Rupiah)
39 Realisasi 42,845,000 C

40 Laki-Laki 500 C
Rencana Pekerja
41 PEKKA - D
(Orang)
42 Non PEKKA 50 D
Total
43 50 D
Perempuan
44 Laki-Laki 500 D
45 Realisasi PEKKA - D
46 Pekerja (Orang) Non PEKKA 50 D
Total
47 50 D
Perempuan
48 ARTM 100 D
49 Penganggur 200 D
Rencana Kelompok
Sasaran (Orang) Setengah
50 200 D
Penganggur
51 KGB 50 D
52 ARTM 100 D
53 Realisasi Kelompok Penganggur 200 D
Sasaran (Orang) Setengah
54 200 D
Penganggur
55 KGB 50 D

56 Tanggal Mulai 01/04/2020 C

Pelaksanaan
57 Selesai 10/04/2020 C
Waktu
58 10 C
Efektif
59 Laki-Laki 131 A
REALISASI
60 PEREMPUAN 7 A
PEMANFAAT
61 ARTM 21 A
62 0% V
63 Dokumentasi Foto 50 % V
64 100 % V
65 Stunting / Non Stunting Stunting
66 PKTD / Non PKTD PKTD
67 Covid / Non Covid Non Covid
68 Replikasi / Non Replikasi Non Replikasi
69 Upah HOK Pekerja (Rp) 70,000
70 Upah HOK Tukang (Rp) 75,000
71 Upah HOK Mandor (Rp) 90,000

Rekomendasi dan Saran :

Rekomendasi :
Pilihan Kegiatan tidak sinkron dengan Uraian dimana diuraian disebutkan Penyambungan pipa Saluran Air Bersih se
Bangunan air bersih (Bak air, perpipaan,dll), seharusnya pilihan kegiatan adalah Perpipaan sesuai dengan jenis Pras
Saran :
TA ID Kabupaten selalu melakukan pemeriksaan terhadap hasil data SIPEDE secara kontinyu agar kesalahan kesalah
umpan balikkan kepada PDTI serta secara periodik melakukan check bersama

Keterangan
Ada 4 Sumber Dokumen yaitu
A. Proposal,
Sumber Dokumen B. Desain dan RAB dan
C. Dokumen Pelaksanaan & LPJ, jika ada
D. Lain lain (sebutkan)

Dokumen yang lebih rinci, misal

1. Untuk pertanyaan 59 s/d 61 tentang pemanfaat ada di halaman xxx atau Pengantar
Lembar Dokumen
2. untuk pertanyaan tentang Rencana volume Pekerjaan ada di Gambar Desain atau Le
3. Untuk pertanyaan Realisasi HOK ada Kwitansi
ar Pengisian Kegiatan Uji Petik kegiatan Sarana Prasarana Dana Desa
Tahun Anggaran 2020

Kesesuaian
Nama ( Sesuai = S Catatan
Lembaran Dokumen / Tidak Sesuai =
TS )

Pengantar Proposal S
Pendahuluan S

Catatan PLD / Informasi Kades TS

Pendahuluan S

Pendahuluan S

Pendahuluan S

Pendahuluan

Pendahuluan
Pendahuluan
Lembar RAB
Lembar RAB
Data SIPEDE terisi
Lembar RAB
M, M² danM³
Lembar RAB
Pengamatan / Pengukuran
Lapangan
Resume Pertanggung jawaban
Resume Pertanggung jawaban
Resume Pertanggung jawaban
Lembar RAB
Lembar RAB
Buku Kas
Tidak terisi
Pengamatan / Pengukuran Lapangan
Lembar RAB
Lembar RAB
Lembar RAB
Form Pembayaran Upah Harian
Form Pembayaran Upah Harian
Form Pembayaran Upah Harian
Lembar RAB
Kwitansi/ Form Pembayaran Upah Harian

Daftar Tenaga Kerja

Daftar Tenaga Kerja

Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja

Daftar Tenaga Kerja

Daftar Tenaga Kerja

Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja
Daftar Tenaga Kerja

Tanda terima Dana Pelaksanaan

Daftar Pembayaran Upah

Daftar Pembayaran Upah
 Sasaran Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Sasaran Kegiatan

ungan pipa Saluran Air Bersih sedang pilihan kegiatan adalah

pipaan sesuai dengan jenis Prasarana no 39

kontinyu agar kesalahan kesalahan dapat segera diketahui dan di

di halaman xxx atau Pengantar atau …

n ada di Gambar Desain atau Lembar RAB atau ….
 Peteunjuk Pengisian

Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas

Konfirmasikan dengan pilihan Kegiatan dan

penulisan URAIAN akan mendukung /
memperjelas pilihan KEGIATAN

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Sesuai sebagian karena kegiatannya lebi dari 1

dan lokasi tidak didukung di uraian kegiatan

Konfirmasikan dengan pilihan URAIAN dan

pilihan KEGIATAN Infrastruktur hanya tersedia
sebanyak 69 Item termasuk Sarana Prasarana
Lainnya
ada 3 pilhan sifat penanganan
Di data SIPEDE harus terisi
Disesuaikan dengan pilihan Jenis Prasarana
Disesuaikan dengan pilihan Jenis Prasarana
Disesuaikan dengan pilihan Jenis Prasarana

Di data SIPEDE harus terisi

Pengukuran / Perhitungan di Lapangan, tidak

harus sama dengan rencana

Desain & RAB

- Lembar RAB
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Estimasi saja
Sumber Dokumen
@ Desain & RAB
- Lembar RAB

Sumber Dokumen
@ Pembayaran Upah Harian

Desain & RAB - Lembar RAB

@ Pembayaran Upah Harian

Sumber Dokumen
@ Daftar Calon Tenaga Kerja

Sumber Dokumen
@ a. Kwitansi Pembelian Bahan/material
b. Daftar Pembayaran Upah Harian
Hari Kerja bukan Hari Kalender
Sama dengan proposal

Dilihat di SIPEDE
Dilihat di SIPEDE
Dilihat di SIPEDE
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Desain & RAB
- Lembar RAB atau
= Daftar Upah dan Bahan

Sleman, 23 Oktober 20209

TAM ID Propinsi Riau

Abdul Hamid