SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI LATIHAN

DASAR KEPEMIMPINAN MAHASISWA 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No Hp :
Merupakan orangtua/wali dari mahasiswa :
Nama :
Nim :
Semester :
Prodi :
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa saya telah menyetujui anak saya akan mengikuti Latihan Dasar
Kepemimpinan Mahasiswa sesuai Protokol Covid-19
2. Bahwa saya tidak akan menuntut segala hal yang di akibatkan oleh Kegiatan Latihan
Dasar Kepemimpinan Mahasiswa di kampus Jurusan Kebidanan Poltekkes
Kementrian Kesehatan Banjarmasin termasuk jika terinfeksi Corona Virus Disease
(Covid-19).
Demikian surat persetujuan mengikuti latihan dasar kepemimpinan mahasiswa ini di buat
untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, April 2021

Pemberi Pernyataan,

Materai 6000
TTD
(Nama Orang Tua/Wali)