SURAT PERNYATAAN

Nama : WALUYO

NIK : 3328101208500005

Pekerjaan : PENSIUNAN

Alamat : Jl. Prof Moh. Yamin No.09

RT. 03 RW.02 Kelurahan Pakembaran

Dengan ini menyatakan akan menyelenggarakan hajatan/kegiatan, yaitu :

a. Jenis kegiatan : HAJATAN

b. Hari/tanggal pelaksanaan : Jum’at-Sabtu, 18 s.d 19 Desember 2020
c. Waktu pelaksanaan : s.d
d. Jumlah tamu/peserta : ± 150 orang
e. Hiburan : -

dan saya bersedia menerapkan protokol kesehatan secara ketat sesuai yang telah ditetapkan,
antara lain :

1. Melakukan pembersihan tempat/lokasi acara/kegiatan dengan menyemprotkan

disenfektan;
2. Menyediakan tempat cuci tangan dan sabun dengan air mengalir dan/atau Handsatizer;
3. Melakukan pengecekan suhu tubuh bagi penyelenggara maupun tamu/pengunjung;
4. Menerapkan pengaturan jarak aman fisik (physicial distancing) minimal 1 (satu) meter;
5. Mewajibkan dan memastikan semua yang hadir pada acara tersebut, baik penyelenggara
maupun tamu/pengunjung untuk mengenakan masker;
6. Mengendalikan/membatasi jumlah tamu/pengunjung maksimal 50 (lima puluh) persen
dari kapasitas tempat/ruangan;
7. Menyiapkan secara mandiri satgas khusus untuk mengawasi penerapan protokol
kesehatan pada pelaksanaan kegiatan/acara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebaagaimana mestinya.

Pakembaran, 15 Desember 2020

Yang menyatakan Mengetahui dan menyetujui
Ketua Jogo Tonggo RW. 02

WALUYO WASDJURI

Mengetahui,
Ketua Gugus Tugas Penanganan Covid-19
Selaku Lurah Pakembaran

Drs. TASRIPIN
Penata Tk.I
NIP. 19620302 198202 1 004