SURAT PERNYATAAN MAHRAM

Bismillahirrahmanirrahim

Dengan ini saya,

Nama : Amna Mufidah

Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 24 November 2001
No Paspor : B8903388
No. Telephone : 0818831144
Alamat : Komplek Pondok Hijau, Jalan Duta Darma V Blok D 11/14 Ciputat,
Tangerang Selatan, Banten 15411

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Adalah benar jamaah PT UBEPE Tour & Travel yang akan berangkat Umroh tanpa
Mahrom Asli
2. Bersedia di Mahramkan dengan jamaah lain
3. Tidak akan menuntut pada siapapun bila pada akhirnya saya tidak bisa berangkat
umrah karena alasan mahram
4. Segala resiko termasuk biaya yang dikeluarkan akibat tidak bisa berangkat umroh karena
alasan mahram merupakan tanggung jawab pribadi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana
mestinya.

Tangerang Selatan, 13 Oktober 2018

Amna Mufidah