KOP FASYANKES

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Institusi/Fasyankes :

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam

rangka pengajuan Usulan Klaim Uang Lembur Vaksinasi COVID-19 pada Puskesmas
………. Bulan………… tahun 2021 adalah BENAR. Selanjutnya jika di kemudian
hari pada saat dilakukan p o s t audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen
yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab
atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan
sungguh- sungguh dan sebenarnya.

……………, 2021

Kepala Puskesmas
 KOP FASYANKES

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Institusi/Fasyankes :

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan yang namanya tercantum dalam
lampiran surat ini telah melaksanakan tugas Lembur Vaksinasi COVID-19 sesuai tanggal
penugasan yang tercantum dalam lampiran tersebut.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………, 2021

Kepala Puskesma
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MELAKSANAKAN LEMBUR
VAKSINASI COVID-19 DI PUSKESMAS ……….
BULAN ……….. 2021

NO JENIS WAKTU PENUGASAN LEMBUR

NAMA
NAKES
TANGGAL JUMLAH JAM
1.
1 2.
3.dst…
1.
2 2.
3.dst…
1.
3 2.
3.dst…
1.
4 2.
3.dst…

…………………., 2021
Kepala
 KOP FASYANKES

SURAT PERNYATAAN JUMLAH PESERTA VAKSINASI

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa jumlah peserta vaksinasi COVID-19 di

Puskesmas………. pada Tanggal ……..Bulan….. Tahun 2021 adalah sebanyak
………. Peserta.
Demikian pernyataan ini disampaikan dalam rangka pengajuan uang lembur
vaksinasi COVID-19.
Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan
dan dinyatakan bahwa pernyataan yang disampaikan tidak benar/tidak valid
maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran data tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

…………………., 2021
Kepala