PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH

[Program Kerja PMKP] Page 1

1. PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya , karena muara dari pelayanan rumah sakit
adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

2. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit secara
nyata sesuai standar yang ditetapkan.

3. TUJUAN

[Program Kerja PMKP] Page 2

 a. Tujuan Umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standar pelayanan, keselamatan pasien dan memeberikan kepuasan kepada
pasien.

b. Tujuan Khusus:
1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar
pelayanan medis dan keperawatan
2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
3) Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Kardinah melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah dilakukan
melalui Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan keselamatan pasien.
a. Pemantauan Indikator Klinis
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu
pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil
pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan
antara lain :
1) Asesment terhadap area klinik
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7) Anestesi dan penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan

[Program Kerja PMKP] Page 3

Lokasi pemantauan indikator klinis adalah sebagai berikut :
NO. INDIKATOR KLINIS UNIT PELAYANAN
Asesment terhadap area klinik Ruang rawat inap
Penggunaan darah dan produk darah
1 Kamar operasi
Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan
Kebidanan
pelaporan
Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Laboratorium
Nyaris Cedera (KNC) Apotik
Pelayanan laboratorium
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Prosedur bedah Kamar operasi

Anestesi dan penggunaan sedasi
2
Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis Rekam Medik
3
4 Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Radiologi

b. Pemantauan Patient Safety

Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan
langsung dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat
keselamatan pasien melalui pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).

5. Cara Pelaksanaan Kegiatan

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis
tersebut adalah :
a. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat / petugas di setiap
unit pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing – masing, (untuk
pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya di
tangani khusus oleh Komite keselamatan pasien rumah sakit).
b. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi oleh
Kepala Ruangan atau Kepala Unit Pelayanan masing – masing;

c. Komite Peningkatan Mutu bertanggungjawab mengkoordinasi pengumpulan

data indikator klinis yang telah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit
pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan.
d. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi
kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah, menyangkut langkah
– langkah untuk menjamin mutu pelayanan.

[Program Kerja PMKP] Page 4

6. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai
adalah sebagai berikut:
a. Tercapainya 100% kelengkapan pengisian rekam medis dalam 24 jam
setelah selesai pelayanan
b. Tercapainya 100% tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
c. Tercapainya 2 % angka kegagalan pelayanan rontgen
d. Tercapaianya 1,5% angka luka operasi
e. Tercapainya 100% penulisan resep sesuai formularium
f. Tercapaianya 100 % tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
g. Tercapainya 100 % kelengkapan asesmen pre anestesi
h. Tercapainya 99,9% tidak adanya kejadian reaksi transfusi
i. Tercapainya 100% kelengkapan informed consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
j. Tercapainya 0,5 % angka infeksi saluran kemih
k. Tercapainya 100 % ketersediaan obat di rumah sakit sesuai formularium
l. Tercapainya 100 % ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien
m. Tercapainya 100% dilakukan FMEA setahun sekali
n. Tercapainya 100% utilisasi ventilator
o. Tercapainya 80 % survey kepuasan pasien menggunakan IKM
p. Tercapainya 80 % survey kepuasan karyawan
q. Tercapainya 100 % laporan 10 besar penyakit
r. Tercapinya 40 % cost recovery rate
s. Tercapainya 100 % edukasi hand hygiene
t. Tercapainya 100% ketepatan pemasangan identitas gelang pasien
u. Tercapainya 100% ketepatan melakukan CaBaK saat menerima instruksi
verbal melalui telpon
v. Tercapainya 100% kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
w. Tercapainya 100% angka kepatuhan cuci tangan petugas
x. Tercapainya 100 % kepatuhan pengkajian resiko pasien jatuh
y. Tercapainya 100% pemberian obat ISDN pada pasien AMI
z. Terselenggaranya 100 % pelatihan - pelatihan bagi petugas di rumah sakit

7. PROGRAM KERJA (Terlampir)

8. PELAPORAN DAN EVALUASI

Pelaporan dan Evaluasi indikator Klinis dan keselamatan pasien adalah untuk
menilai indikator klinis dan keselamatan pasein sehingga mutu pelayanan dapat
meningkat. Dalam pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik maka setiap ruang
disediakan formulir, antara lain :

Jenis Formulir Kegunaan Pelaksana

Lembar Pengumpulan Data Dokumen data indikator Ruang rawat inap
klinik
Formulir Formulir sensus harian Laboratorium, Apotik, Kamar
operasi, RM

[Program Kerja PMKP] Page 5

 1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah
ditunjuk
2) Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap & unit kerja lain
menyerahkan hasil Formulir sensus harian kepada Kepala Unit yang kemudian
diteruskan ke Komite Peningkatan Mutu
3) Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Komite Peningkatan Mutu.
4) Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu RS.
5) Komite Peningkatan Mutu RS membuat analisa dan memberikan rekomendasi-
rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi tersebut berikut
analisanya kepada Direktur RSUD Kardinah.
6) Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk
tabel dan grafik.

9. PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah. Diharapkan dengan program kerja ini, dapat
dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.

Tegal , Januari 2015

Mengetahui Ketua Komite Peningkatan Mutu

Direktur RSUD Kardinah

dr. Abdal Hakim Tohari, Sp RM, MMR dr. Sri Primawati Indraswari, Sp KK, MM
NIP. 19580607 198502 1 003 NIP. 19631009 198911 2 001

[Program Kerja PMKP] Page 6

[Program Kerja PMKP] Page 7