PROPOSAL PEMBUATAN LABORATORIUM KLINIK

“ISWARI LAB”

Disusun oleh :

Nama : Agita Jeni Iswari

NIM : PO.71.34.1.19.003

Kelas : TK 2A

Dosen Pengampuh : Hamril Dani, AMAK,S.Pd,M.Kes

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

JURUSAN DIII TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS

TAHUN AJARAN 2021/2022

 A. PENDAHULUAN
Laboratorium klinik merupakan sarana kesehatan yang melaksanakan
pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan pemeriksaan dari manusia
untuk menentukan jenis penyakit, kondisi kesehatan atau faktor yang dapat
mempengaruhi kesehatan perorangan dan masyarakat. Pelayanan laboratorium
sangat dibutuhkan untuk penegakan diagnosis, pengobatan, serta evaluasi hasil
pengobatan.
Laboratorium sebagai pelaksana teknis Kesehatan dan sebagai satuan
penelitian kesehatan . Mempunyai fungsi antara lain :
1. Pelaksana kesehatan sesuai dengan sesuai dengan pembangunan kesehatan
2. Pelaksana dan Pembina hubungan kerjasama dengan tenaga kesehatan yang lain
dan masyarakat .
Agar pembangunan bidang kesehatan ini dapat berhasil serta tugas dan
fungsi kesehatan dapat dilaksanakan dengan baik, maka perlu peningkatan
Sumber Daya Manusia (SDM) dan peningkatan pemberdayaan sarana dan
prasarana laboratorium bagi penunjangnya, yang merupakan salah satu faktor
penentu keberhasilan dalam peningkatan mutu kesehatan dan akan mempengaruhi
pula efisiensi dan efektivitas dalam pelaksanaannya.
Peningkatan pemberdayaan sarana dan prasarana laboratorium merupakan
salah satu faktor penentu keberhasilan dalam peningkatan mutu kesehatan dan
akan mempengaruhi pula efisiensi dan efektivitas dalam pelaksanaannya.

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan Laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan
kesehatan yang diperlukan untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan,
pencegahan, dan pengobatan,serta pemulihan kesehatan. Laboratorium sebagai
penyelenggara kesehatan sangat tergantung pada keputusan birokrasi yang
mempunyai jalur yang sangat penting dan kadang - kadang kebijakan yang
dikeluarkan tidak sesuai dengan kondisi lingkungan dan kebutuhan kesehatan.
Laboratorium kesehatan yang bermutu menunjukkan pada derajat atau
tingkat keunggulan suatu kesehatan dalam memadukan berbagai input seperti
bahan dan alat penelitian, sarana kesehatan, suasana laboratorium yang kondusif,
lingkungan yang nyaman dan dukungan administrasi, sehingga terjadi
interaksi pelayanan yang baik. Untuk melangkah ke arah itu dengan melihat
kondisi sarana prasarana yang ada mustahil bisa tercapai, sehingga masih jauh
dari kemungkinan.
Apabila dikaitkan dengan tuntutan program kesehatan atau rumah
sakit yang menginginkan masyarakat sadar akan pentingnya kesehatan dan
skrining penyakit dari gejala - gejala yang di rasakan dan mendapat kepastian
diagnosa agar bisa membatasi ataupun dapat mengobati lebih dini agar
tercapainya kesehatan masyarakat yang baik, menginginkan mutu kesehatan yang
meningkat sementara kemampuan dan keberadaaan laboratorium sangat jarang di
masyarakat sehingga untuk menjawab diagnosa itu sangat memprihatinkan. Atas
dasar itulah kami mengajukan Proposal Pendirian Laboratorium Klinik
mengingat akan pentingnya kesehatan masyarakat. Tujuannya adalah untuk
menunjang sarana kesehatan yang lengkap.

B. DASAR PEMIKIRAN

1. Kesehatan sebagai suatu faktor utama dan investasi berharga yang

pelaksanaannya didasarkan pada sebuah paradigma baru yang biasa
dikenal dengan paradigma sehat,yakni paradigma kesehatan yang
mengutamakan upaya promotif dan preventif tanpa mengabaikan kuratif
dan rehabilitatif.

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 memuat ketentuan yang

menyatakan bahwa bidang      kesehatan sepenuhnya diserahkan kepada
daerah masing-masing yang setiap daerah diberi kewenangan untuk
mengelola dan menyelenggarakan seluruh aspek kesehatan.

3. Peraturan PemerintahNomor 38 Tahun 2007 yang mengatur tentang

pembagian urusan antara Pemerintah, pemerintah provinsi dan pemerintah
kabupaten/kota. Berdasarkan hal tersebut,

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan perlu

disesuaikan dengan semangat otonomi daerah. Oleh karena itu, perlu
 dibentuk kebijakan umum kesehatan yang dapat dilaksanakan oleh semua
pihak dan sekaligus dapat menjawab tantangan era globalisasi dan dengan
semakin kompleksnya permasalahan kesehatan .

5. Laboratorium klinik adalah sarana kesehatan yang melaksanakan

pelayanan pemeriksaan di bidang hematologi, kimia klinik, mikrobiologi
klinik, parasitologi klinik, imunologi klinik, atologi anatomi dan atau
bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan perorangan
terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan (Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
364/MENKES/SK/III/2003).

C. TUJUAN

 Tujuan Umum
Mewujudkan laboratorium kesehatan yang terakreditasi dan mandiri.

 Tujuan Khusus
1. Peningkatan kemampuan Laboratorium kesehatan agar dapat
memberikan pelayanan yang luas dan bermutu sesuai perkembangan
ilmu pengetahuan dan tekhnologi untuk mendukung upaya kesehatan.
2. Peningkatan dan pemantapan rujukan laboratorium kesehatan yang
mencakup semua jenis laboratorium pada semua jenjang pelayanan
dalam suatu sistem rujukan.
3. Peningkatan efisiensi laboratorium kesehatan dalam rangka menuju
kemandirian dengan tetap memperhatikan fungsi sosial.

D. VISI DAN MISI

 VISI
Menciptakan laboratorium kesehatan yang dipercaya karena kualitas
pemeriksaan dan pelayanan yang baik.
  MISI
1. Melakukan pelayanan laboratorium kesehatan kepada masyarakat
2. Mengadakan pembinaan fasilitas pelayanan laboratorium kesehatan
3. Melakukan Pengembangan sebagai upaya dalam pelayanan
laboratorium kesehatan

E. STRATEGI DAN SASARAN

 Strategi
Untuk mewujudkan visi dan misi yang telah ditetapkan, dilaksanakan
strategi sebagai berikut :
 Sosialisasi program pelayanan laboratorium Kesehatan
 Mengupayakan dukungan dari pihak berwenang/komitmen politis
 Mempersiapkan sumber daya laboratorium Kesehatan
 Meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan mutu sumber daya
manusia laboratorium Kesehatan
 Mengembangkan manajemen professional
 Mengembangkan sistem informasi pelayanan laboratorium Kesehatan
 Promosi meliputi :
a. Melalui promosi dari mulut ke mulut
b. Promosi langsung ke perusahaan
c. Melalui media informasi setempat (koran, radio)
d. Spanduk
e. Brosur

 Sasaran Pemasaran
Terlaksananya pelayanan laboratorium untuk menunjang Kesehatan
masyarakat secara keseluruhan baik di Kota Bandung maupun di sekitarnya.
Sasaran utama pelanggan kami adalah :
 Pekerja industri pertambangan dan kimia, melalui Kerjasama dengan
berbagai perusahaan tersebut.
 Pasien praktek dokter di Palembang, melalui Kerjasama dengan dokter
tersebut. Kerjasama dengan praktek dokter sekitar dilakukan dengan
 memberikan biaya sebesar 5% dari setiap pemeriksaan kepada dokter
yang merekomendasikan laboratorium Safety Medical pada pasien yang
disertai dengan surat pengantar.
 Masyarakat umum yang melakukan pemeriksaan dengan inisiatif
sendiri (pribadi).

F. PROGRAM PELAYANAN LABORATORIUM 
 Tempat Pelayanan
Tempat pelayanan yang digunakan adalah bangunan milik sendiri yang
terletak di Jl.lintas jendral sudirman no 058, Prabumulih . Tempat
pelayanan kami ini strategis dan mudah dijangkau karena berada di pusat
kota.

 Waktu Pelayanan
Pelayanan dilakukan setiap senin s/d sabtu dimulai dari pukul 09.00-17.00
WIB.

 Jenis Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Harga Pemeriksaan

1. HEMATOLOGI
Golongan Darah ABO + Rhesus 20.000
Hematokrit 18.000
Hemoglobin 18.000
Jumlah Eritrosit 18.000
Jumlah Leukosit 18.000
Jumlah Trombosit 18.000
LED 15.000
Paket Darah Rutin (Hb, Ht, Leukosit, 25.000
Eritrosit, Trombosit)
Darah lengkap 60.000
2. KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Puasa 16.000
Glukosa Darah Sewaktu 16.000
Glukosa Darah 2 jam pp 16.000
LIPID
 Kolesterol total 30.000
Kolesterol HDL 30.000
Kolesterol LDL 30.000
Trigliserida 30.000
Paket LIPID 120.000
SGOT 20.000
SGPT 20.000
25.000
ALP
Asam Urat 30.000
Ureum 22.000
Kreatinin 23.000
Protein Total 25.000
Albumin 22.000
Bilirubin total 35.000
Bilirubin direct 17.500
Bilirubin indirect 17.500
Urin Lengkap 30.000
Feces 18.000
3. IMUNOSEROLOGI
Widal 40.000

 Tenaga Kerja
 4 tenaga petugas pelayanan (analis)
Tugas : petugas pemeriksa laboratorium
 1 orang Administrasi (S1 ekonomi)
Tugas : Mengurus masalah administrasi Laboratorium klinik
 1 Keamanan/security (SMA)
Tugas : mengurus masalah keamanan Laboratorium klinik
 1 orang  cleaning service (SMA)
Tugas : bersih – bersih di Laboratorium klinik

Catatan : Masing-masing dari tenaga kami bersertifikat dan

memiliki asuransi tenaga kerja

 Struktur Organisasi
 Layanan laboratorium  Klinik ini memiliki susunan kepengurusan sebagai
berikut:
Direktur               :  dr. Agita jeni Iswari
Wakil Direktur :  Shinta Dwi Kurniati , SKM., M.Kes
Manajer : Putri Erlina wulan Dari, SH., MM
Sekretaris         :  Nina Karolina SKM., M.Kes
Bendahara          :  Wenti putri chaniago SE., MM
Administrasi   :  Elsarheina andini lianto , SE., M.Pd
Kepala Sarana :  M.shaquille al birru, ST., MT
Anggota : Athifah zahirah SST

Tugas Pokok Kepengurusan :

 Direktur
Mengawasi semua kegiatan pekerjaan yang berhubungan dengan
perusahaan
 Wakil Direktur
Menggantikan pekerjaan Direktur apabila Direktur berhalangan.
 Manajer
Mengawasi kegiatan perkantoran
 Sekretaris
Menyiapkan data-data yang diperlukan oleh Direktur
 Bendahara
Mengurusi kegiatan keuangan perusahaan
 Administrasi
Mengurusi semua kegiatan surat-menyurat perusahaan.
 Kepala Bagian Pengadaan & Perlengkapan
Mengadakan dan melengkapi sarana dan prasarana yang di butuhkan
oleh   laboratorium
 Staff Anggota
Membantu dalam pelaksanaan kegiatan perusahaan

 Perizinan
 Usaha kami memiliki perizinan sebagai berikut :
 SITU (Surat Izin Tempat Usaha) yang dikeluarkan oleh Pemkot
prabumulih dengan No : 600/1689/780.B/BPPTSP-M/I/2021.
 Surat Keterangan pendirian laboratorium klinik. Surat Keterangan
Pendirian dikeluarkan oleh Dinkes
 Memiliki Akta Notaris
 Memiki NPWP

G. JUMLAH ANGGARAN BANTUAN YANG DIHARAPKAN

 Biaya yang dibutuhkan program pembangunan laboratorium Safety
Medical sejumlah Rp 130.000.000,-
 Jumlah anggaran bantuan yang kami harapkan  Rp. 45.000.000,-
Demikian perincian Anggaran sebagai berikut :

Biaya  dasar
N Jenis bahan dan barang Uraian Total
o
1. Meubelair dan renovasi           Meja, kursi,tempat tidur Rp. 5.000.000
kecil           Penataan halaman Rp. 1.000.000

2. Peningkatan mutu           Pelatihan mutu pelayanan Rp. 3.000.000

pelayanan Rp. 2.500.000
3. Administrasi           Alat tulis Rp.    500.000
          Computer Rp. 3.000.000
4. Setrategi pemasaran           Brosur Rp..100.000
          spanduk Rp. 500.000
5. Biaya perizinan                           Rp. 6.000.000
6. Bangunan                    Rp.60.000.000
TOTAL                                                                                    Rp. 81.600.000
 Biaya peralatan

N Nama Model/Tip Merek No.Registras Satua HJSA Rp Sole agen

o Peralatan e i n
1 Test Gula Ascensia Bayer AKL 1 Unit 1,400,000 PT.
Darah Elite Diagnostic 1010130350 SANJAY
s 2 A
2 Urine Clinitek Bayer AKL 1 Unit 5,000,000 PT.
Analyzer 500 Diagnostic 1010240046 SANJAY
s 3 A
4 BTA Advia 60 Bayer AKL 1 Unit 5,000,000 PT.
Diagnostic 2020530036 SANJAY
s 7 A
5 Hematolog Advia 120 Bayer AKL 1 Unit 15,000,00 PT.
y Analyzer Diagnostic 2020530036 0 SANJAY
s 5 A
6 Photometer RA 50 Bayer AKL 1 Unit 5,000,000 PT.
Diagnostic 1010130350 SANJAY
s 3 A
7 Clinical Analyzer Bayer AKL 1 Unit 5,000,000 PT.
Chemistry Express Diagnostic 1010230142 SANJAY
Plus s 3 A
8 Blood Gas Rapidlab Bayer AKL 1 Unit 10,000,00 PT.
248 Diagnostic 2010230372 0 SANJAY
s 5 A
Total 47.400.000

Peralatan habis pakai

No Nama barang Biaya

1 Akuades Rp 100.000
2 Renger  A Rp 200.000
3 Renger B Rp 200.000
 4 Larutan kelorin Rp 100.000
5 Asam asetat Rp 100.000
6 HCl Rp 100.000
7 NaOH Rp 100.000
8 Amoniak Rp 100.000
Total Rp 1.000.000
Sumber pemasukan
1. Mengajukan pemohonan dana ke dinas setempat dengan cara mengajukan
proposal pendirian laboratorium Rp 45.000.000
2. Dana pribadi Rp 86.000.000

Dana yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan

pelayanan laboratorium adalah sebagai berikut :
Modal  Awal
Biaya dasar                                                          Rp  81.600.000
Peralatan                                                              Rp  47.400.000                      
Peralatan habis pakai                                           Rp    1.000.000   +
Total                                                                    Rp 130.000.000

H. PENUTUP
Demikian Proposal ini dibuat, dengan harapan dapat dijadikan bahan
pertimbangan. Kami yakin bapak dapat mempertimbangkan dan mengabulkan
permohonan ini yang juga merupakan keinginan dan harapan masyarakat di
wilayah setempat. Akhirnya kepada Allah SWT jugalah segala keinginan kita
serahkan karena atas  Kehendak-Nya segala sesuatu bisa terwujud. Amiiin.

Prabumulih , 1 April 2021

Direktur Sekretaris

dr. Agita Jeni Iswari Nina Karolina , SKM., M.Kes

 Wakil Direktur

Shinta Dwi Kurniati, SKM., M.Kes

PERMOHONAN IZIN KLINIK PRATAMA

Nomor : Prabumulih, 1 April 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Klinik Pratama

Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP

Di
Prabumulih
Bersama ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan
Klinik dengan klasifikasi PRATAMA:

Nama Klinik Pratama : Iswari LAB

Nama Pemohon : dr. Agita Jeni Iswari
Nama Badan Usaha : Laboratorium Klinik
Alamat Klinik : Jln Jendral sudirman No 058.prabumulih
Pratama No. Telp/Fax/HP ( 0711-712753/ 085266684968 )

dr. Agita Jeni Iswari

Nama
:
Pimpinan/Pemilik
dr. rita ningsih
Penanggung Jawab :
Klinik 1. Hematologi
Jenis Pelayanan : 2. Kimia Klinik
yang diberikan 3. Imunoserologi

Hari Senin – jumat

Jam 09.00 – 17.00 WIB
Waktu Pelayanan
Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu:
1. Salinan/fotokopi pendirian Badan Usaha bila berbentuk
badan hukum (yayasan/PT/CV) atau fotokopi KTP Pemohon bila milik
perorangan;
2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
3. Fotokopi Sertifikat Tanah atau surat perjanjian sewa menyewa;
4. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan/IMB;
5. Fotokopi Izin Pemanfaatan Ruang/IPR;
6. Fotokopi Izin Undang-Undang Gangguan sebagai Klinik Kesehatan
7. Fotokopi Surat Peryataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dan Surat
Perjanjian Kerjasama Pembuangan Limbah Medis Padat dan Cair dgn
pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian
 Lingkungan Hidup;
8. Proposal rencana pendirian Klinik, dan dilengkapi dengan; Struktur
Organisasi Klinik, Daftar Personalia, Denah Lokasi dengan situasi
sekitarnya, Denah Ruangan klinik, Data kelengkapan
Bangunan/Ruangan, Data Kelengkapan alat medis dan non medis, Data
obat yang tersedia, Daftar Tarif dan Jenis Pelayanan yang dilengkapi
dengan nama penanggung jawab pelayanan;
9. Surat Penunjukan sebagai Dokter Penanggung Jawab dari Pemilik Klinik;
10. Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Penanggung Jawab Pelayanan
(sesuai dengan jenis pelayanan yang ada di Klinik); bermaterai 6000);
11. Surat Pernyataan Tenaga Pelaksana (sesuai dengan jenis pelayanan yang
ada di Klinik);

12. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan penanggung jawab Klinik
(untuk PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD);
13. Surat pernyataan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik dari
setiap dokter yang berpraktik di Klinik (bermaterai 6000);
14. Fotokopi SIP Dokter/Dokter Gigi Penanggung Jawab dan SIP
Dokter/Dokter Gigi yang berpraktik di Klinik. (Apabila belum ada SIP
Dokter agar dilengkapi sesuai dengan persyaratan pengajuan SIP Dokter
yang berlaku);
15. Fotokopi Surat Izin Kerja (SIK) Perawat atau Tenaga Kesehatan Lain
(Apoteker, Asisten Apoteker dll), yang bekerja di Klinik. (apabila belum
ada, agar dilengkapi sesuai dengan persyaratan pengajuan yang berlaku;
16. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan (estetika, gawat darurat,
kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dll) yg diselenggarakan oleh
institusi pendidikan nasional/organisasi profesi terkait yg diakui oleh
pemerintah/organisasi profesi terkait;
17. Fotokopi Sertifikat Izin Edar Alat Kesehatan yang digunakan dari
Kementerian Kesehatan dan Jadwal Pengujian dan Kalibrasi Alat
dimaksud;
18. Fotokopi Surat Kerjasama (MOU) dengan Fasilitas Kesehatan lainnya
(Laboratorium, Apotik, Distributor Obat Estetika yang dilengkapi dengan
 Nomor Registrasi Obat dari Badan POM dll);
19. Surat Kerjasama dengan Suku Dinas Kesehatan dan Puskesmas
Kecamatan setempat;
20. Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku (bermaterai
6000);
21. Surat Pernyataan tidak melakukan; Tindakan Aborsi (bermaterai 6000);
22. Surat Pernyataan Instalasi Farmasi/ Laboratorium/ Fisoterapi/ Pelayanan
lainnya untuk tidak melayani resep/rujukan dari luar klinik, kecuali
memiliki izin operasional tersendiri sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(bermaterai 6000);
23. Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan di Klinik;
24. Fotokopi Izin Apotik/Depo Obat/Laboratorium/Fisoterapi/Pelayanan
lainnya, jika memiliki izin tersendiri;
25. Pas Foto Dokter Penanggung Jawab 4 x 6 berwarna 3 lembar;
26. Fotokopi izin lama untuk perpanjangan.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Atas

perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palembang, 1 April 2021

materai 6000

( dr. Agita Jeni Iswari )