A.

Konsep Medis
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien
terhadap masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosa
berdasarkan SDKI yang sesuai dengan kasus CHF adalah sebagai berikut :
a. Gangguan pertukaran gas
b. Pola nafas tidak efektif
c. Penurunan curah jantung
d. Nyeri akut
e. Hipervolemia
f. Perfusi perifer tidak efektif
g. Intoleransi aktivitas
h. Ansietas
i. Resiko Gangguan integritas kulit

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang dikerjakan
oleh perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk
mencapai tujuan luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018). Diagnosa berdasarkan SIKI adalah :

No. Diagnosa Keperawatan Tujun dan KH Intervensi

1. Gangguan pertukaran Tujuan : Setelah 1. Monitor frekuensi
gas b.d perubahan dilakukan tindakan irama, kedalaman dan
membran alveolus- keperawatan upaya nafas.
kapiler diharapkan 2. Monitor pola nafas
pertukaran gas 3. Monitor kemampuan
meningkat. batuk efektif
4. Monitor nilai AGD
Kriterian hasil 5. Monitor saturasi
 - Dipsnea oksigen
menurun. 6. Auskultasi bunyi nafas
- bunyi nafas 7. Dokumentasikan hasil
tambahan pemantauan
menurun 8. Jelaskan tujuan dan
- pola nafas prosedur pemantauan
membaik 9. Informasikan hasil
- PCO2 dan O2 pemantauan, jika perlu
membaik 10. Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktifitas dan/atau
tidur.
2. Pola nafas tidak efektif Tujuan : Setelah 1. Monitor pola nafas
b.d hambatan upaya dilakukan tindakan (frekuensi, kedalaman,
nafas (mis: nyeri saat keperawatan usaha nafas)
bernafas) diharapkan pola 2. Monitor bunyi nafas
nafas membaik. tambahan (mis:
gagling, mengi,
Kriteria hasil : Wheezing, ronkhi)
- Frekuensi nafas 3. Monitor sputum
dalam rentang (jumlah, warna, aroma)
normal 4. Posisikan semi fowler
- Tidak ada atau fowler
pengguanaan 5. Ajarkan teknik batuk
otot bantu efektif
pernafasan 6. Kolaborasi pemberian
- Pasien tidak bronkodilato,
menunjukkan ekspetoran, mukolitik,
tanda dipsnea jika perlu.
3. Penurunan curah Tujuan : setelah 1. Identifikasi
jantung perubahan dilakukan tindakan tanda/gejala primer
preload / perubahan keperawatan penurunan curah
afterload / perubahan diharapkan curah jantung
 kontraktilitas jantung meningkat. 2. Identifikasi
tanda/gejala sekunder
Kriteria hasil penurunan curah
- Tanda vital jantung
dalam rentang 3. Monitor intake dan
normal output cairan
- Kekuatan nadi 4. Monitor keluhan nyeri
perifer dada
meningkat 5. Berikan terapi terapi
- Tidak ada relaksasi untuk
edema mengurangi strees, jika
perlu
6. Anjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi
7. Anjurkan berakitifitas
fisik secara bertahap
8. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
4. Nyeri akut gen Tujuan : setelah 1. Identifikasi lokasi,
penedera fisiologis dilakukan tindakan karakteristik nyeri,
(Mis: Iskemia) keperawatan durasi, frekuensi,
diharapkan tingkat intensitas nyeri
nyeri menurun. 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
Kriteria hasil : memperberat dan
- Pasien memperingan nyeri
mengatakan 4. Berikan terapi non
nyeri berkurang farmakologis untuk
- Pasien mengurangi rasa nyeri
menunjukkan 5. Kontrol lingkungan
ekspresi wajah yang memperberat rasa
tenang nyeri (mis: suhu
- Pasien dapat ruangan,
 beristirahat pencahayaan,kebisinga
dengan nyaman n
6. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
7. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
8. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
5. Hipervolemia b.d Tujuan : setelah 1. Periksa tanda dan
gangguan mekanisme dilakukan tindakan gejala hipervolemia
regulasi keperawatan (mis: ortopnes,
diharapkan dipsnea, edema,
keseimbangan JVP/CVP
cairan meningkat. meningkat,suara
nafas tambahan)
Kriterian hasil : 2. Monitor intake dan
- Tererbebas dari output cairan
edema 3. Monitor efek
- Haluaran urin samping diuretik (mis
meningkat : hipotensi
- Mampu ortortostatik,
mengontrol hipovolemia,
asupan cairan hipokalemia,
hiponatremia).
4. Batasi asupan cairan
dan garam.
5. Anjurkan melapor
haluaran urin.
6. Perfusi perifer tidak Tujuan : setelah 1. Periksa sirkulasi
efektif b.d penurunan dilakukan tindakan perifer(mis:nadi
aliran arteri dan/atau keperawatan perifer,edema,pengisia
vena diharapkan perfusi n kapiler, warna,suhu)
 perifer meningkat. 2. Identifikasi faktor
resiko gangguan
Kriteria hasil : sirkulasi
- Nadi perifer 3. Lakukan hidrasi
teraba kuat 4. Anjurkan
- Akral teraba menggunakan obat
hangat penurun tekanan darah,
- Warna kulit antikoagulan, dan
tidak pucat penurun kolestrol, jika
perlu
5. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan
darah secara teratur
6. Informasikan tanda
dan gejala darurat
yanng harus dilaporkan
7. Intoleransi aktifitas b.d Tujuan : setelah 1. Monitor kelelahan fisik
kelemahan dilakukan tindakan dan emosional
keperawatan 2. Monitor pola dan jam
diharapkan tidur
toleransi aktifitas 3. Sediakan lingkungan
meningkat. yang nyaman dan
rendah stimulus (mis:
Kriteria hasil : cahaya, suara,
- Kemampuan kunjungan)
melakukan 4. Berikan aktifitas
aktifitas sehari- distraksi yang
hari meningkat menenangkan
- Pasien Mampu 5. Anjurkan tirah baring
berpindah 6. Anjurkan melakukan
dengan atau aktifitas secara
tanpa bantuan bertahap
- Pasien 7. Kolaborasi dengan ahli
 mangatakan gizi tentang cara
dipsnea saat meningkatkan asupan
dan/atau setelah makanan
aktifitas
menurun
8. Ansietas b.d kurang Tujuan : setelah 1. Identifikasi saat tingkat
terpapar informasi dilakukan tindakan ansietas berubah
keperawatan 2. Pahami situasi yang
diharapkan tingkat membuat ansietas
ansietas menurun. 3. Dengarkan dengan
penuh perhatian
Kriterian hasil : 4. Gunakan pendekatan
- Pasien yang teang dan
mengatakan meyakinkan
telah 5. Informasikan secara
memahami faktual mengenai
penyakitnya diagnosis, pengobatan,
- Pasien tampak dan prognosis
tenang 6. Anjurkan keluarga
- Pasien dapat untuk tetap menemani
beristirahat pasien, jika perlu
dengan nyaman 7. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
9. Defisit nutrisi b.d Tujuan : setelah 1. Monitor asupan dan
ketidakmampuan dilakukan tindakan keluarnya makanan
mencerna makanan, keperawatan dan cairan serta
faktor psikologis diharapkan status kebutuhan kalori
(mis:stress,keeng ganan nutrisi membaik. 2. Timbang berat badan
untuk makan) secara rutin
Kriteria hasil : 3. Anjurkan membuat
- Porsi makan catatan harian tentang
yang perasaan dan situasi
 dihabiskan pemicu pengeluaran
meningkat makanan
- Perasaan cepat (mis:pengeluaran yang
kenyang disengaja, muntah,
menurun aktivitas berlebihan)
- Nafsu makan 4. Kolaborasi dengan ahli
membaik gizi tentang target
berat badan, kebutuhan
kalori dan pilihan
makanan
10. Resiko gangguan Tujuan : setelah 1. Identifikasi kem
integritas kulit d.d dilakukan tindakan ampuan pasien dan
kelebihan volume keperawatan keluarga menerima
cairan diharapkan informasi
integritas kulit dan 2. Persiapkan materi dan
jaringan media edukasi (mis:
meningkat. formulir balance
cairan)
Kriteria hasil : 3. Berikan kesempatan
- Resiko pasien dan keluarga
kerusakan bertanya
jaringan 4. Jelaskan tentang
integritas kulit defenisi, tanda, dan
meningkat gejala edema
- Tidak ada tanda 5. Jelaskan cara
kemerahan penanganan dan
- Tidak ada pencegahan edema
keluhan nyeri 6. Intruksikan pasien dan
pada daerah keluarga untuk
edema menjelaskan kembali
definisi, penyebab,
gejala dan tanda,
penanganan dan
 pencegahan edema.

Bibliography
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan : DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan : DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan : DPP PPNI.