PENGKAJIAN KEPERAWATAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Tn.I RuangRawat : Kemuning

Umur : 53 tahun No. Rekam Medik : 035036

Pendidikan : SLTP Tgl/JamaMasuk : 20-05-2021 ,21.00 wita

Pekerjaan : Petani Tgl/Jam Pengambilan Data: 22-05-2021 ,16.00 wita

Suku : Mandar Diagnosa Masuk : Sirosis Hepatis

Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda () Brankar

Status perkawinan : Kawin Pindahan Dari : UGD

Alamat : Rappang,Tapango

Sumber Informasi :

B. RIWAYATKESEHATAN

Keluhan Utama : Sirosis Hepatis

Keluhan saat ini : Terasa kembung pada Abdomen,sehingga pasien gelisah

()Tidak pernahopname ()Pernah opname dengan sakit: Di RS:

 Pernah mendapat pengobatan:()Tidak ( )Ya

BB SebelumSakit: Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ()CM ()Somnolen ()Apatis ( )SoporosKoma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( )Tidak ( )Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu:36,50C ( ) Gelisah ()Nyeri ( ) Skala Nyeri: 6 (0-10)

- Gambaran nyeri:Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri: abdomen Frekuensi: setelah makan Durasi : 15 menit

- Respon Emosional:Gelisah Lain-lain:

Masalah Keperawatan :

()Nyeri ()Hipertermia ( )Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB: Cm BB: kg - Kebiasaan mandi: 2 x/hari
- Kebiasaan makan: 3 x/hari Teratur ( ) Tidak teratur () - Cuci rambut : 0 x/hari
- Keluhan saat ini: - Kebiasaan gosokgigi: 0 x/hari
()TAK()Tidak Nafsu makan ()Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : ( ) Bersih ( )Kotor
()Sukar/Sakit Menelan ()Sakit gigi()Stomatitis - Keadaan rambut : ( ) Bersih () Kotor
()Nyeri ulu hati/salah cernah,yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( )Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku:( )Pendek()panjang()Bersih()Kotor
- Di sembuhkan dengan: - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor:
- Pembesaran tiroid: - Keluhan saat ini:()TAK()Eritema()gatal-gatal()luka
- Penampilan lidah: Bising Usus: x/menit - Integritas kulit:()TAK()Jaringan parut()kemerahan
()laserasi()userasi()ekimosis()lepuh()Drainase
( ) terpasang Infus
- Luka bakar :
(dimulaitgl: Jenis cairan: NaCl tpm
(Derajat/Persen)
Dipasang di: tangan kanan
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Porsi makan yang di habiskan: tidak dihabiskan
belakang tubuh
- Makanan yang di sukai: buah-buahan
- Keadaan Luka: ( ) Bersih ( )Kotor
- Diet:
- Lain-lain
- Lain-lain:

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan: tidak ada

()Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan ( ) Penurunan Rawat diri
()Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
 CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum: 1.500 cc/hari - Aktivitas waktu luang:
Jenis: air mineral Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ()Kering ( ) Tidak elastic ()Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak () Ya
- Punggung kuku: Warna: - Kekuatan otot:
Pengisian kapiler: detik
- Tonus otot:
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya :Ka/Ki
- Keluhan saat ini: : ( ) Tidak ()Ya
- Konjungtiva: Sklera:
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya :Ka/Ki ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot

- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( )Ya: 12 tts/menit di; ()Kelelahan ()Amputasi ( ) Deformitas

cairan: NaCl Kelainan bentuk ekstremitas:

- Lain-lain: - Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( )Total

- Jenis aktifitas yang perlu dibantu: duduk
- Lain-lain:

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

()Penurunan volume cairan () Hambatan mobilitas fisik
()Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB: x/hari BAK:4 x/hari - Nadi: 66 x/menit Pernafasan: 24 x/menit

- Menggunakan laxsan:()tidak ()ya. - TD: 140/88 mmHg Bunyi Nafas:
Jenis: - Sirkulasi oksigenasi : ()TAK ( )Pusing ( )Sianosis ( )
- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( ) ya. akral dingin ( ) clubbingfinger
Jenis: - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeridada
- Keluhan BAK Saai ini: ()berdebar-debar()defisiensitrackhea()bunyijantung
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria ( ) Normal(frekwensi: x/m ( )Mur-mur ( )gallop
Keseringan ()Urgensi ( )Nocturia - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ()Asma
- Peristaltik usus: ()Tuberkulosis()Empisema()hipertensi()demam rematik
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) flebitis ( )kesemutan
- Keluhan BAB saat ini: - Lain-lain:
() Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras : keras
Massa: Ukuran/lingkar Abdomen:
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( )ya
(dimulai tgl: di:
- Pengguna alkohol: Jumlah/frekwensi:
- Lain-lain:
Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare () Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
()Ggnpertukarngas()PenurunanCurahJantung
()Risikoganguanperfusijaringan.......................

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ()Malam ( )Siang - Refleksi : () TAK ( )kelumpuhan
- Lama Tidur :Malam: 5 Jam Siang :2 jam - Penglihatan : () TAK ( ) masalah:
- Kebiasaan tidur: - Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah:
- Kesulitan tidur : ( ) tidak ( )Ya, - Penciuman : () TAK ( ) masalah:
- dipengaruhi oleh faktor: Nyeri kembung pada abdomen - Perabaan : () TAK ( ) masalah:
- Lain-lain: - Lain-lain:

Masalah Keparawatan ( ) Masalah Keparawatan

gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma ( )
Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Alergi / sensitivitas :

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya :

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi ( ) Penyebab :

halusinasi afek (gambarkan): Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

- Memori : saat ini :() yang lalu: Perilaku resikotinggi: periksa:

- Kaca mata: Transfuse darah/jumlah: Kapan:

- kontak lensa: Gambaran reaksi:

- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di: Riwayat cedera kecelakaan:

- Ukuran/reaksi pupil: mm ka/ki : isokor/anisokor Masalah punggung :

- Facial drop:()tidak()kaku kuduk()tidak()ya Pembesaran nodus :

- Genggaman tangan/lepas:ka/ki: postur: Kekuatan umum:

- Koordinasi:..............refleks patella ka/ki: Cara berjalan :

- Refleks tendo dalam bisep/trisep:

- Kernig sign : ( ) tidak ( )ya

- Babinsky : ( ) tidak ( )ya

- Chaddock : ( ) tidak ( )ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( )ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
 ()Ristiperluasaninfeksi(sepsis/seranganinfeksioportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual: ()tidak()ya Pria

- Penggunaan kondom: - Gangguan Prostat:

- Masalah-masalah/kesulitan seksual: - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( )Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke: Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus: payudara/Penis/Testis :

- Durasi: Kulit genetalia/Lest:

- Periode menstruasi terakhir:

- Perdarahan antarperiode

MasalaKeperawatan: ()Perdarahan ( ) Gangguancitratubuh ( ) Disfungsiseksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhanseksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI

SOSIAL
- Lama perkawinan: , hidupdengan: - Sosiologis : ()TAK ( ) menarikdiri
- Masalah-masalah kesahatan/stress: ()komunikasi lancar ()komunikasi tidak lancar ( )
- Cara mengatasi stress: afasia ( ) isolasi diri () amuk

- Orang Pendukung Lain: - Perubahan bicara:

- Peran Dalam Struktur Keluarga: - Adanya laringektomi:

- Masalah-masalahYangberhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang

Penyakit/Kondisi: terdekat lain:

- Psikologis: ()Tak ()gelisah ()Takut - Spiritual : ( )TAK

( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh ( ) - Kegiatan keagamaan:

Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain:

( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik ( )
tidak Sabar
- Lain-lain:

Masalah keperawatan: ()kecemasan ()ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
()hambatan komunikasi verbal ()spiritual distress ()resiko merusak diri ()harga diri rendah
E. PENYULUHAN DANPEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus):
( ) Buta huruf: Ô Ketidakmampuan belajar khusus:
 ( ) Keterbatasan kognitif :

2. Informasi yang telah disampaikan:

( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ()tim/petugasyangmerawat

( ) lain-lain : informasi tentang sakit yang diderita

3. Masalah yang telah dijelaskan:
Ô perawatan diridirumahsakit ()obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir):

Obat Dosis Waktu Diminumsecarateratur Tujuan

Omeprazole IV

Dulcolax

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan):
Ôdiabetes mellitus Ôtuberculosis Ôpenyakit jantung Ôstroke Ô TD tinggi
Ôepilepsy Ô penyakit ginjal Ôkanker Ôpenyakit jiwa Ôlain-lain

F. DATA GENOGRAM

Kama’ Aco Amma Ani

Kama’ Aco Amma Ani

- Idris
- Malia
- Rosmayati
- Darmi
- Yunus
- Halima
- Akib
- Bada’
- Ratna
- Haerul
- Nurpadila
- Adam
- Reski

G.DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic&laboratorium)

Laboratorium: pemeriksaan fungsi hati jam:
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn.I Dx.Medik : Sirosis Hepatis

Umur : 53 tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 22-05-2021

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

- Pasien terlihat nyeri ( skala nyeri 6 dari 1- - Pasien mengatakan rasa nyeri pada
10 ) bagian abdomen ketika setelah
- TTV : makan
TD : 142/70 mmHg - Pasien mengatakan sering terbangun
N : 67 x/menit ketika malam hari,akibar rasa nyeri
P : 24 x/menit pada abdomen.
S : 36,5 oC
- Dalam melakukan aktivitas pasien masih
dibantu oleh keluarganya.
- Pasien mengalami kelemahan otot
- Pasien terlihat lelah

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.I Dx.Medik : Sirosis Hepatis
Umur : 53 tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 22-05-2021

No DATA MASALAH KEPERAWATAN

.
- Pasien terlihat nyeri ( skala nyeri 6
dari 1-10 )
1 Nyeri Akut
- Pasien mengatakan rasa nyeri pada
bagian abdomen ketika setelah makan
- Dalam melakukan aktivitas pasien
masih dibantu oleh keluarganya.
2 Gangguan Mobilitas Fisik
- Pasien mengalami kelemahan otot
- Pasien terlihat lelah
- Pasien mengatakan sering terbangun
2 ketika malam hari,akibar rasa nyeri Gangguan Pola Tidur
pada abdomen.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.I Dx.Medik : Sirosis Hepatis

Umur : 53 tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 22-05-2021

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TGL

DITEMUKAN TERATASI
1 Nyeri Akut 22 Mei 2021
2 Gangguan Mobilitas Fisik 22 Mei 2021

3 Gangguan Pola tidur 22 Mei 2021

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.I Dx.Medik : Sirosis Hepatis

Umur : 53 tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 22-05-2021

NO. DIAGNOSA PERENCANAAN

TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
KRITERIA
HASIL
1 2 3 4 5
1 Nyeri Akut Setelah diberikan Observasi
intervensi selama 1 x - Identifikasi
24 jam Tingkat Nyeri lokasi,karakteristi
menurun dengan
k,durasi
kriteria hasil :
frekuensi,kualitas
- Keluhan nyeri
intensitas nyeri
menurun
- Identifikasi skala
- Meringis
menurun
nyeri

- Sikap protektif - Identifikasi

menurun respon nyeri non
- Gelisah menurun verbal
- Kesulitan tidur - Indentifikasi
menurun faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri
- Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
- Identifikasi
pengaruh nyeri
 pada kualitas
hidup
- Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
- Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan tehnik
non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi
istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 - Jelaskan
penyebab,period
e,dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan tehnik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemeberian
analgetik,jika
perlu
2 Gangguan Setelah diberikan Observasi
Mobilitas Fisik intervensi selama 1 x - Identifikasi
24 jam Mobillitas adanya nyeri
Fisik Meningkat
atau keluhan
dengan kriteria hasil :
fisik lainnya
- Peningkatan
- Identifikasi
ekstremitas
toleransi fisik
meningkat
- Kekuatan otot
melakukan

meningkat pergerakan
- Rentang gerak - Monitor
(ROM) frekuensi
meningkat jantung dan
tekanan darah
sebelum
memulai
mobilisasi
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi
aktivitas
mobilisasi
dengan alat
bantu
- Fasilitasi
melakukan
pergerakani,jika
perlu
- Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan
 mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
3 Gangguan Pola Setelah diberikan Observasi
tidur intervensi selama 1 x - Identifikasi pola
24 jam Pola tidur aktivitas dan
membaik dengan
tidur
kriteria hasil :
- Identifikasi
- Keluhan sulit
faktor
tidur meningkat
pengganggu
- Keluhan sering
terjaga menurun
tidur

- Keluhan tidak - Identifikasi

puas tidur makanan dan
menurun minuman yang
- Keluhan pola menggangu tidur
tidur berubah - Identifikasi obat
menurun tidur yang di
- Keluhan istirahat
komsumsi
tidak cukup
Terapeutik
menurun
- Modifikasi
lingkungan
- Batasi waktu
tidur siang,jika
perlu
- Fasilitasi
menghilangkan
stres sebelum
tidur
- Tetapkan jadwal
tidur rutin
- Lakukan
prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
- Sesuaikan
jadwal
pemberian obat
dan/atau
tindakan untuk
menunjang
siklus tidur-
terjaga
Edukasi
- Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama
sakit
- Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur
- Anjurkan
menghindari
makanan dan
minuman yang
menganggu tidur
- Anjurkan
penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung
supresor
terhadap tidur
REM
- Ajarkan faktor-
fsktor yang
berkontribusi
terhadap
gangguan pola
tidur ajarkan
relaksasi oto
autogenik atau
cara
nonfarmakologi
lainnya.