YUSUP & PARTNERS LAW

Alamat : Jl. Cihideung No. 23 Kota Tasikmalaya, Jawa Barat

Telp : (021) 111234 , E-Mail : Firma@ypl.co.id

Bandung, 1 Maret 2021

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Bandung
Di –
Tempat

Perihal : Permohonan Pengangkatan Anak

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Yusup Gunawan, S.H., M.H.

Advokat berkantor di Firma Hukum Yusup & Fartners Law, Alamat : Jl. Cihideung No. 23 Kota
Tasikmalaya, Jawa Barat. Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama klien kami :

Nama : Tn. Bonar Sinaga

TTL : Medan, 7 April 1989

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Kenanga No. 25 Bandung

untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON I.

Nama : Ny. Elizabet

TTL : Medan, 23 Agustus 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : PNS

Alamat : . Jl. Kenanga No. 25 Bandung

untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON II

 YUSUP & PARTNERS LAW
Alamat : Jl. Cihideung No. 23 Kota Tasikmalaya, Jawa Barat
Telp : (021) 111234 , E-Mail : Firma@ypl.co.id

dengan ini mengajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bandung guna mendapatkan penetapan
Hakim tentang bukti pengangkatan anak, dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II pada tanggal 3 Desember 2015 telah melakukan
Perkawinan berdasarkan Kutipan Akta Perkawinan No. AK 1234-KW-03122015-0100;
2. Bahwa pada saat ini Pemohon I dan Pemohon II masih berstatus suami isteri ;
3. Bahwa selama perkawinan hingga saat ini Pemohon I dan Pemohon II belum dikaruniai
keturunan ;
4. Bahwa Pemohon pada tanggal 3 Februari 2020 di Medan telah mengangkat seorang anak laki-
laki;
5. Bahwa anak tersebut sudah tidak memiliki orang tua dikarenakan meninggal dunia;
6. Bahwa anak tersebut diasuh oleh kakek dan neneknya yang masih ada hubungan kerabat
dengan pemohon I
7. Bahwa atas kesepatakan bersama dan persetujuan keluarga besar, maka Para Pemohon
mengangkat seorang anak laki-laki yang bernama Bacharuddin Sitanggang, anak Tunggal
dari suami-istri yang bernama; Amanda dan Tumang, yang lahir di Medan pada 5
Februari 2018, sesuai kutipan akta kelahiran nomor 3576-LU-285617-0056 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pencatatan Sipil Kota Medan pada tanggal 30 Juni 2019.
8. Bahwa penyerahan anak diberikan dari Nenek dan Kakek Kandung anak kepada Pemohon I
dan Pemohon II dilakukan secara kekeluargaan dan ikhlas tanpa ada paksaan dari siapapun
juga.
9. Bahwa alasan pemohon mengangkat anak tersebut demi kepentingan terbaik bagi anak dan
untuk kesejahteraan serta perlindungan anak.
10. Karena kakek dan nenek kandung anak tersebut tidak mempunyai pekerjaan tetap sehingga
Pemohon I dan Pemohon II demi masa depan dan kesejahteraan anak tersebut, kami merasa
terpanggil untuk mengangkat anak tersebut selanjutnya dijadikan sebagai anak kandung sendiri
;
11. Bahwa penyerahan anak dilakukan sejak anak berumur 2 tahun dan anak tersebut tinggal
bersama Pemohon I dan Pemohon II dan Pemohonlah yang mengasuh, memelihara, merawat
serta memenuhi kebutuhan anak tersebut ;
12. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II mempunyai penghasilan yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan hidup dan merawat serta mendidik anak tersebut ;
13. Bahwa calon kedua orang tua angkat serta orang tua kandung tersebut berstatus Warga Negara
Indonesia (WNI) ;
14. Bahwa untuk kepastian hukum status anak tersebut diperlukan penetapan dari Pengadilan
Negeri.
 YUSUP & PARTNERS LAW
Alamat : Jl. Cihideung No. 23 Kota Tasikmalaya, Jawa Barat
Telp : (021) 111234 , E-Mail : Firma@ypl.co.id

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, Pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Bandung/Cq. Hakim Pemeriksa perkara a quo, untuk menetapkan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon tersebut;

2. Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan oleh Para Pemohon (Tn. Bonar Sinaga) dan (Ny.
Elizabet) terhadap anak laki-laki bernama Bacharuddin Sitanggang yang dilahirkan di Medan pada
tanggal 5 Februari 2018;
3. Memerintahkan kepada Para Pemohon agar melaporkan pengangkatan anak tersebut kepada Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandung untuk proses pencatatan;
4. Membebankan semua biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada Pemohon.

Demikian Permohonan Pengangkatan Anak ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuasa Hukum

( Yusup Gunawan, S.H., M.H.)