NSS 101130113003

NPSN 30100457

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

D I N A S P E N D I D I K A N DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 03 SINTETE
Jl. Pelabuhan Sintete Desa Singaraya Kec. Semparuk
Semparuk - Sambas - Kalimantan Barat

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN MUTASI SEKOLAH

Nomor : 422/0119/SDN.03/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN 03 Sintete memberikan Rekomendasi
kepada :

NAMA : PHANG SAN SAN

TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pontianak , 04 Desember 2011
KELAS : IV (Empat)
ASAL SEKOLAH : SD SWASTA PERINTIS TEBAS

Dalam hal mengurus kepindahan sekolah dari SDN tersebut diatas ke SDN 03 Sintete Kec.Semparuk,Sambas
Mengingat daya tampung sekolah kami masih memungkinkan untuk diterima dengan melengkapi dokumen
mutasi sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Orang Tua /Wali

2. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah / Validasi Dinas Kab.Setempat
3. Kartu NISN
4. Raport
5. Format Model 8355
6. Foto Copy Kartu Keluarga
7. Surat telah dikeluarkan siswa yang bersangkutan dari Dapodik sekolah asal.

Demikian Rekomendasi ini di berikan atas permintaan Orang Tua siswa ,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sintete , 15 Juli 2021

Kepala Sekolah

ZULKIBLI,S.Pd.SD
NIP.19650501 198807 1 001