Nama : .........................................
No Peserta : .........................................
Menyatakan bahwa konsentrasi yang saya pilih sesuai dengan pengembangan keilmuan saya dan
sesuai rekomendasi institusi tempat saya bekerja. Apabila saya diterima saya akan mengikuti
pembelajaran sesuai konsentrasi yang saya pilih dan tidak akan pindah konsentrasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan data yang sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Peserta,
Materi 10.000
(.......................................)